脊髓空洞分流减压术个案护理.docxVIP

脊髓空洞分流减压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，因“双上肢麻木、无力3年，加重伴胸背部束带感6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双手麻木，以指尖为主，持物时偶有掉落，当时未予重视。6个月前上述症状加重，出现双上肢肌力下降，无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作，同时伴胸背部束带感，行走时下肢有“踩棉花感”，遂至当地医院就诊，行颈椎MRI检查提示“颈髓空洞症（C3-T2水平），Chiari畸形Ⅰ型”，为求进一步治疗转入我院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）病史采集

1.现病史：患者3年前出现双上肢麻木，呈渐进性加重，从指尖逐渐累及手掌、前臂。近6个月出现双上肢近端肌力下降，左侧较右侧明显，提物困难，胸背部有紧束感，范围约T4-T6水平，行走时下肢感觉无力、步态不稳。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐及大小便功能障碍。

2.既往史：否认传染病史，预防接种史随当地。否认输血史，否认长期服药史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，颈椎活动度稍受限，C3-T2棘突旁压痛（±）。

3.神经系统评估：

（1）感觉功能：双上肢痛温觉减退（C5-T1水平），左侧较右侧明显；双手精细触觉减退；胸背部T4-T6水平感觉过敏，有束带感；双下肢感觉正常。

（2）运动功能：双上肢肌力：左侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3级，腕背伸肌、指屈肌肌力3级；右侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，腕背伸肌、指屈肌肌力3+级。双手握力：左侧15kg，右侧20kg。双下肢肌力5级，肌张力正常。

（3）反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，左侧更明显；双侧膝腱反射、跟腱反射正常；病理反射未引出。

（4）共济运动：指鼻试验、指指试验双侧欠稳准，左侧明显；轮替动作缓慢；闭目难立征阴性。

（四）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年3月5日，外院）：颈椎生理曲度变直，C3-T2水平脊髓内可见长条状长T1、长T2信号影，边界清晰，脊髓轻度增粗；小脑扁桃体下疝约5mm，疝入枕骨大孔下方。

2.颈椎CT（2025年3月8日，我院）：颈椎椎体骨质未见明显增生，椎间隙无狭窄，枕骨大孔区骨质结构正常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

4.神经电生理检查（2025年3月9日，我院）：肌电图提示双侧C5-T1神经根性损害，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集电位减弱；感觉神经传导速度减慢，波幅降低。

（五）心理社会评估

患者为中年男性，从事技术工作，对疾病认知程度一般，因双手功能下降影响工作和日常生活，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，家庭经济状况良好，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与脊髓空洞压迫神经及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与双上肢肌力下降、感觉异常有关。

3.感知觉紊乱：与脊髓空洞导致感觉传导通路受损有关。

4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

5.有受伤的风险：与感觉减退、肌力下降导致平衡失调有关。

6.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

7.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法及术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下。

2.患者双上肢肌力逐渐恢复，能够完成基本的日常生活活动。

3.患者感觉异常症状得到改善