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脊髓膜分流修正术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，52岁，因“脊髓膜分流术后5年，进行性双下肢麻木无力6个月，加重伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因“先天性脊髓脊膜膨出”在外院行“脊髓膜分流术”，术后恢复良好，可正常生活及工作。6个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，伴行走时乏力，起初未予重视，自行口服“甲钴胺片”治疗，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现双下肢活动受限，行走需他人搀扶，同时伴有小便潴留、大便失禁，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“脊髓膜分流术后分流管堵塞？”收入神经外科病房。

（二）现病史与既往史

现病史：患者入院前6个月出现双下肢麻木无力，呈进行性加重，近1周出现双下肢肌力下降，左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，双下肢膝腱反射减弱，跟腱反射消失，鞍区感觉减退。小便潴留，需留置导尿，大便失禁。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无发热、寒战。近期体重无明显变化。

既往史：既往“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史（除5年前脊髓膜分流术外），否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：入院后行腰椎MRI检查示：腰骶段脊髓脊膜膨出术后改变，脊髓圆锥低位，位于L3水平，原分流管走行区可见条索状异常信号，T2WI呈高信号，考虑分流管堵塞伴*局部脑脊液积聚；L4-5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压。颈椎、胸椎MRI未见明显异常。头颅CT未见明显脑积水征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原2.5g/L。脑脊液检查：于L3-4椎间隙行腰椎穿刺，测脑脊液压力为220mmH?O，脑脊液外观清亮透明，白细胞计数8×10?/L，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未检出细菌、真菌及肿瘤细胞。

3.神经电生理检查：肌电图检查示：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠肌、胫前肌可见纤颤电位，提示神经源性损害。

（四）护理评估

1.生理评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，强迫卧位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢肌力左侧3级，右侧2级，肌张力降低，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射消失，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。鞍区感觉减退，双下肢痛觉、触觉减弱，位置觉、振动觉正常。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，大便失禁，肛周皮肤轻度潮红。

2.心理评估：患者因病情进行性加重，出现肢体活动障碍及大小便功能障碍，担心手术效果及术后恢复情况，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，睡眠质量差，夜间易醒。对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多关于手术及护理的信息。

3.社会评估：患者已婚，育有1子，儿子及配偶对其关心照顾周到，家庭支持系统良好。患者原为超市收银员，因病休假，担心术后无法重返工作岗位，经济压力中等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓受压致双下肢肌力下降有关。

2.尿潴留与脊髓损伤致膀胱功能障碍有关。

3.大便失禁与脊髓损伤致肛门括约肌功能障碍有关。

4.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与大便失禁、长期卧床有关。

6.知识缺乏与对脊髓膜分流修正术及术后护理知识不了解有关。

7.有感染的风险与留置导尿管、手术创伤有关。

（二）护理目标

1.术前目标：患者双下肢肌力维持现有水平，无进一步下降；留置导尿管通畅，无尿路感染；肛周皮肤保持清洁干燥，无皮肤破损；患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善；掌握疾病及手术相关知识。

2.术后短期目标（术后1-3天）：患者生命体征平稳，手术切口无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿；分流管通畅，无扭曲、受压