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脊髓脊膜膨出修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿，女，1岁6个月，因“发现腰背部包块1年6个月，加重伴双下肢活动欠佳1个月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时家属即发现其腰背部正中线处有一囊性包块，约“核桃”大小，当时未予特殊处理。近1个月来，家属发现包块较前增大至“鸡蛋”大小，且患儿双下肢活动较同龄儿迟缓，不能独自站立，遂来我院就诊，门诊以“脊髓脊膜膨出”收入神经外科。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠安稳，大小便无明显异常，体重较前无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：发现腰背部包块1年6个月，加重伴双下肢活动欠佳1个月。

现病史：患儿出生时家属发现腰背部正中线L3-L5水平有一囊性包块，直径约3-，质软，无红肿、破溃，当时未行特殊检查及治疗。随年龄增长，包块逐渐增大，入院前1个月包块直径增至5-，且家属发现患儿双下肢活动较同龄儿差，扶站时双下肢支撑力弱，不能独自行走，无发热、呕吐、抽搐等症状。为求进一步诊治，于2025年10月10日来我院门诊，行腰骶部MRI检查示：L3-L5水平脊髓脊膜膨出，脊髓圆锥低位，终丝增粗。门诊以“脊髓脊膜膨出”收入院。患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重增长可。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。3个月会抬头，6个月会坐，10个月会爬，目前1岁6个月不能独自站立及行走。母乳喂养至1岁，现以普食为主，辅食添加合理。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，体重10kg，身高78-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰背部可见包块。四肢无畸形，双下肢活动欠佳。

2.专科检查：腰背部正中线L3-L5水平可见一囊性包块，大小约5-×4-×3-，质软，边界清，无红肿、破溃，包块基底部可触及脊柱裂孔，按压包块时患儿无明显哭闹，无大小便失禁。双下肢肌力：左下肢肌力3级，右下肢肌力3级，双下肢肌张力稍低。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。会阴部感觉正常，肛门括约肌收缩力可。

（五）辅助检查

1.腰骶部MRI（2025年10月10日，我院门诊）：腰椎生理曲度存在，L3-L5椎体椎板缺如，相应水平可见脊髓及脊膜组织向外膨出，形成囊性包块，大小约5.2-×4.1-×3.3-，脊髓圆锥位于L5水平，终丝增粗，信号未见明显异常。余腰椎椎体及附件形态、信号未见明显异常，椎间隙正常，黄韧带无增厚，椎管无狭窄，脊髓内未见异常信号。印象：L3-L5水平脊髓脊膜膨出，脊髓圆锥低位，终丝增粗。

2.血常规（2025年10月11日，入院后）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能（2025年10月11日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质（2025年10月11日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年10月11日，入院后）：窦性心律，心率110次/分，心电图大致正常。

6.胸部X线片（2025年10月11日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（六）术前诊断与手术方式

1.术前诊断：L3-L5水平脊髓脊膜膨出，脊髓圆锥低位。

2.手术方式：在全麻下行“L3-L5脊髓脊膜膨出修补术”，手术主要步骤包括：取腰骶部后正中切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露膨出的脊膜囊，仔细分离囊壁与周围组织，切开