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基底动脉瘤栓塞术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，自述头痛呈持续性胀痛，程度剧烈，VAS疼痛评分8分，伴恶心、非喷射性呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次。否认高血压病史，但近半年未规律监测血压；有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制情况尚可；否认冠心病、脑血管疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日凌晨4时无明显诱因出现头痛，起初为前额部隐痛，后逐渐加重并蔓延至全头部，呈持续性胀痛，伴恶心，随后出现呕吐，共呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物质。家属发现患者精神状态变差，遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级），脑沟、脑回可见高密度影，以脚间池、环池明显。急诊予以甘露醇脱水降颅压、甲氧氯普胺止吐等对症治疗后，为进一步诊疗收入神经外科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.2mmol/L；否认高血压、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无脑血管疾病家族史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP152/88mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹查体未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-10-12急诊）：蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级，脑沟、脑回可见高密度影，脚间池、环池密度增高；头颅CTA（2025-10-12）：基底动脉顶端可见一大小约4.2mm×3.8mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约2.5mm，瘤体指向后方，双侧大脑后动脉及小脑上动脉起始部显示清晰，未见明显狭窄或扩张；头颅MRI+MRA（2025-10-13）：进一步证实基底动脉顶端动脉瘤，未见脑梗死灶，脑组织水肿不明显。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）术前评估

1.疾病严重程度评估：患者因蛛网膜下腔出血入院，头颅CT提示Fisher分级Ⅲ级，存在脑血管痉挛风险；CTA明确基底动脉顶端动脉瘤，大小约4.2mm×3.8mm，瘤颈较窄，有破裂出血风险。GCS评分15分，目前神志清楚，神经系统功能缺损不明显，但需警惕病情x。

2.营养状况评估：患者BMI24.8kg/m2，属于超重范围；实验室检查示血红蛋白、白蛋白等指标正常，近期饮食尚可，无明显营养不良表现，营养风险评估（NRS-2002）评分为1分，无营养风险。

3.心理状态评估：患者及家属对疾病认知不足，因突发剧烈头痛及诊断为动脉瘤感到恐惧、焦虑，担心手术风险及预后，焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。

4.手术风险评估：患者年龄58岁，有2型糖尿病史，血糖控制尚可；血压轻度升高，无其他严重基础疾病；凝血功能正常，肝肾功能良好，ASA分级Ⅱ级，手术耐受性尚可，但存在麻醉风险、术中动脉瘤破裂、脑血管痉挛、术后感染等风险。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.病情监测：密切监测生命体征，尤其是血压变化，每30-60分钟测量一次血压，维持收缩压在120-140mmHg之间，避免血压过高导致动脉瘤破裂