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社区卫生服务中心公共卫生服务项目实施方案

社区卫生服务中心公共卫生服务项目以保障居民全生命周期健康为核心，聚焦国家基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目及社区特色健康服务三大领域，通过整合资源、优化流程、强化质控，构建“预防-管理-干预-康复”一体化服务体系，切实提升居民健康获得感。具体实施方案如下：

一、服务内容与操作规范

（一）国家基本公共卫生服务项目

1.居民健康档案管理

严格执行《国家基本公共卫生服务规范》，以家庭为单位建立电子健康档案，覆盖户籍人口及在本社区居住满半年的流动人口。档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录及其他卫生服务记录，电子档案与纸质档案同步更新，确保数据一致性。建立档案动态管理机制：新迁入居民30日内完成建档；已建档居民每半年通过家庭医生随访、门诊就诊等途径更新健康信息；65岁及以上老年人、高血压及糖尿病患者等重点人群每季度核查一次档案准确性。档案信息严格遵循《个人信息保护法》，实行分级授权访问，仅允许经培训的医务人员调阅，电子档案系统采用加密存储，定期进行安全漏洞扫描。

2.健康教育与健康促进

制定年度健康教育计划，围绕慢性病防治、传染病防控、合理用药、中医养生等主题，每月开展2次社区健康讲座（覆盖全年龄段）、1次主题宣传活动（如“全国高血压日”“世界糖尿病日”）。针对不同人群设计个性化教育内容：0-6岁儿童家长重点培训儿童营养与常见疾病预防；孕产妇聚焦孕期保健与产后康复；老年人侧重跌倒预防、慢性病自我管理；育龄妇女强化“两癌”筛查与优生优育知识。利用微信公众号、社区电子屏、入户发放宣传折页等多渠道传播健康知识，每季度更新公众号内容，宣传资料覆盖率达户籍人口的90%以上。建立健康教育效果评估机制，每季度随机抽取50户居民进行知识知晓率调查，目标知晓率≥80%。

3.预防接种服务

规范接种门诊建设，设置候诊区、登记区、接种区、留观区，配备冷链设备及温度监测系统，每日2次记录温度（上午9:00、下午15:00），确保疫苗储存符合《疫苗流通和预防接种管理条例》要求。建立儿童预防接种电子档案，与区疾控中心信息系统实时对接，实现接种信息跨区域共享。通过电话、短信、微信公众号等方式提前3日通知家长接种时间，对流动儿童实行“先接种后补档”，接种率保持在95%以上。每月开展漏种排查，对未按时接种儿童进行追踪随访，重点关注留守儿童、单亲家庭等特殊群体，必要时提供上门接种服务（限行动不便的高龄老人及婴幼儿）。

4.0-6岁儿童健康管理

新生儿出院后1周内完成首次访视，重点评估喂养情况、黄疸程度及脐带护理；满月后纳入儿童保健系统管理，在3、6、8、12、18、24、30、36月龄进行健康检查，每次体检内容包括身高体重测量、头围胸围评估、视力筛查（3岁起）、听力筛查（6月龄起）及神经心理发育评估（使用丹佛发育筛查量表）。对低体重、发育迟缓儿童建立专案管理，每2个月复查一次，联合儿科专家制定干预方案；对家长开展儿童营养指导，推广“膳食宝塔”图谱，每季度举办1次“科学喂养”主题沙龙。

5.孕产妇健康管理

早孕建册率达100%，孕12周前完成首次产前检查，内容包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原检测及B超检查。孕中期（16-20周、21-24周）各进行1次健康指导，重点关注体重增长、胎动监测；孕晚期（28-36周、37-40周）增加产检频率，监测血压、宫高腹围及胎心，筛查妊娠高血压、妊娠期糖尿病等并发症。产后3-7天进行家庭访视，检查子宫复旧、伤口愈合及母乳喂养情况；产后42天进行母婴健康检查，对产后抑郁高危产妇（爱丁堡产后抑郁量表评分≥10分）转介至精神卫生机构。

6.老年人健康管理

65岁及以上老年人每年免费进行1次健康体检，项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图及腹部B超（肝、胆、胰、脾）。体检后10个工作日内反馈结果，由家庭医生团队进行面对面健康评估，结合中医体质辨识（使用《中医体质分类与判定》标准）制定个性化健康指导方案，内容涵盖饮食调理、运动建议（推荐八段锦、太极拳等低强度运动）及用药指导。对失能、半失能老年人每季度上门随访1次，评估生活自理能力（采用巴氏指数评定量表），协调社区养老服务中心提供助餐、助浴等支持。

7.慢性病患者健康管理

高血压患者管理：对确诊患者每季度至少随访1次（血压控制达标者每3个月1次，未达标者每1个月1次），随访内容包括血压测量、用药依从性评估、低盐饮食指导（每日盐摄入≤5g）及运动建议（每周≥5天，每次30分钟中等强度运动）。糖尿病患者管理：每季度至少随访1次（血糖控制达标者每3个月1次，未达标者每2周1次），监测空腹血糖及餐后2小时血糖，指导胰