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神经内科会诊单书写范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁住院号：2024031205科室：老年病科床号：12床会诊日期：2024年3月25日

主因：突发言语不利伴右侧肢体无力15天，认知功能减退5天。

现病史：患者于2024年3月10日上午8时许晨起时无明显诱因出现言语不利，表现为找词困难、语句不连贯，家属发现其右侧口角歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐，未予重视。约1小时后，患者出现右侧肢体无力，持物不稳，行走时右下肢拖拽，9:30就诊于社区卫生服务中心。查随机血糖6.2mmol/L，血压160/95mmHg，急诊头颅CT未见明显异常，考虑“急性脑梗死”，予阿司匹林300mg负荷剂量、氯吡格雷75mg口服，11:00转诊至我院急诊。

入院后完善头颅MRI+DWI示：右侧额颞叶DWI高信号（范围约3.5cm×2.8cm），ADC低信号，FLAIR等信号；左侧颞叶可见陈旧性梗死灶（T2-FLAIR高信号，DWI低信号）。MRA示：右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄约70%，左侧颈内动脉虹吸部可见钙化斑块，管腔狭窄约30%。NIHSS评分6分（言语理解1分，面瘫1分，右上肢肌力2分，右下肢肌力3分，共济失调1分）。诊断为“急性缺血性卒中（右侧大脑中动脉供血区）、大动脉粥样硬化型（LAA）”，予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗，阿托伐他汀20mgqn调脂，依达拉奉右莰醇200mlbid脑保护，丁苯酞软胶囊0.2gtid改善侧支循环，氨氯地平5mgqd控制血压（目标130-140/80-90mmHg），二甲双胍0.5gtid控制血糖（空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）。

治疗3天后（3月13日），患者右侧肢体肌力较前改善（右上肢3级，右下肢4级），言语不利减轻，但仍存在命名性失语。3月20日起，家属诉患者出现“变糊涂”，表现为忘记近期事件（如当天早餐内容）、时间定向力障碍（分不清上午/下午）、计算力下降（100-7连续计算至79后错误），无幻觉、妄想及行为异常。3月23日查MoCA量表（教育年限12年，未校正）得分18分（视空间与执行功能3/5，命名3/3，记忆2/6，注意4/6，语言2/3，抽象1/2，定向2/6）。今日请神经内科会诊，明确认知障碍原因及干预方案。

既往史：高血压病10年，最高血压180/100mmHg，规律口服氨氯地平5mgqd，未规律监测血压（近3月未测）；2型糖尿病5年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于6-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史；2010年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术；无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟20年（10支/日），2020年戒烟；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；退休前为中学教师，病前日常生活能力（ADL）评分100分（完全独立）；否认毒物接触史，无夜游、梦游史。

家族史：父亲68岁死于“脑梗死”，母亲72岁诊断“阿尔茨海默病”（具体不详）。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；意识清楚，构音欠清，反应稍迟钝；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各向活动充分，无眼震；右侧鼻唇沟浅，示齿时口角左偏，伸舌右偏；软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在；颈软无抵抗；右侧肢体肌力4级（近端稍弱于远端），左侧肢体肌力5级；右侧肌张力正常，左侧肌张力正常；右侧痛觉减退（以面部、上肢明显），左侧感觉对称；右侧指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验完成欠流畅，左侧共济运动正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），膝腱反射（++），跟腱反射（++）；右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）；脑膜刺激征（-）。

认知功能粗测：时间定向力（不能准确回答“今天是几号”“上午还是下午”）；地点定向力（能识别“在医院”，但说不清“几楼”）；人物定向力（能认出家属，不能叫出护士姓名）；近期记忆（3分钟后回忆“苹果、书本、钥匙”3项中的1项）；远期记忆（能回忆“结婚时间”“工作单位”）；计算力（100-7=93，再减7=86，再减7=79，再减7=错误）；命名（能叫出“杯子”“笔”，不能叫出“听诊器”）；复述（能复述“吃早饭”，不能复述“今天天气很好”）；理解（能完成“闭眼”“举手”指令）。

辅助检查（2024年3月24日）：

-头颅MRI（3月10日）：右侧额颞叶急性期梗死（DWI高信号），左侧颞叶陈旧性梗死；MRA右侧大脑中动脉M1段狭窄70%，左侧颈内动脉虹吸部狭窄30%。

-颈部血管超声（3月11日）：双侧颈总动脉内膜增厚（最厚约1.2mm），右侧颈内动脉起始部低回声斑块（大小约5.2mm×2.1mm），