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神经科住院医师手册

神经科住院医师承担着病房管理、患者诊疗、病历书写及医患沟通等核心职责，需在上级医师指导下系统掌握神经科常见疾病诊疗规范、操作技能及临床思维方法。以下从日常工作流程、常见疾病诊疗要点、关键操作规范、病历书写要求及医患沟通技巧五方面展开具体内容。

一、日常工作流程规范

晨间交班：每日7:30前完成病房巡视，重点观察危重症患者（如脑出血、大面积脑梗死、癫痫持续状态）生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分）及症状变化（如肢体活动度、语言功能、头痛程度）。携带交班本至医生办公室，按“新入院-术后-病情变化-稳定患者”顺序汇报，内容需包含患者姓名、年龄、诊断、当日重点观察指标（如颅内压监测值、抗癫痫药物血药浓度）及需上级医师协调解决的问题（如会诊需求、检查预约）。汇报需简明扼要，数据准确（如“患者张某，65岁，急性脑梗死，NIHSS评分昨日10分，今日复查8分，右侧肢体肌力由2级升至3级，今晨血压150/90mmHg，已予氨氯地平5mg口服”）。

床旁查房：跟随上级医师完成三级查房，主动汇报患者病情演变（如“入院3天，头痛由持续性转为阵发性，呕吐次数减少至1次/日”），重点演示神经系统查体（如脑膜刺激征、病理征、颅神经检查）。注意观察患者细微变化（如眼裂是否对称、手指有无震颤、步态是否稳准），及时记录上级医师对诊断修正（如“原诊断病毒性脑炎，结合脑脊液细胞学提示淋巴细胞为主，修正为自身免疫性脑炎”）、治疗调整（如“停用阿昔洛韦，加用甲泼尼龙1g冲击”）的指导意见。

医嘱处理：严格遵循“三查七对”原则，核对患者姓名、年龄、住院号后开具医嘱。需注意：①时间依赖性抗生素（如头孢曲松）需按q12h或q8h规范给药；②抗血小板药物（如阿司匹林）与抗凝药物（如低分子肝素）联用时需标注出血风险，监测凝血功能；③脱水剂（如甘露醇）需根据颅内压调整剂量及间隔（如颅内压＞20mmHg时q6h，稳定后改为q8h）；④特殊检查（如腰椎穿刺、头颈部CTA）需注明禁忌证排查（如血小板＜50×10?/L禁腰穿）及术前准备（如碘过敏试验）。

新入院患者处理：接诊后30分钟内完成首次评估，重点询问“五要素”：起病形式（急性/亚急性/慢性）、症状演变（进展性/波动性/缓解复发）、伴随症状（发热/意识障碍/抽搐）、既往史（高血压/糖尿病/自身免疫病）、用药史（抗凝药/免疫抑制剂）。查体时按“望-触-叩-听”顺序完成神经系统专科检查：望诊观察意识、面容、体位；触诊检查皮肤温度（周围神经病变患者肢端常发凉）、淋巴结（淋巴瘤相关神经病变可触及肿大）；叩诊检查深反射（脊髓病变时下肢腱反射亢进）；听诊检查颈部血管杂音（提示颈动脉狭窄）。完成评估后2小时内书写入院记录，8小时内上级医师审核签字。

病例讨论与学习：每日参与科室早交班病例讨论，重点记录疑难病例（如以认知障碍起病的克雅病）的鉴别诊断思路（需涵盖变性病、感染、代谢、中毒）；每周参加教学查房，学习上级医师对不典型症状的分析（如“头晕伴复视患者，除考虑后循环缺血，需排查重症肌无力眼肌型”）；每月阅读2篇核心期刊文献（如《中华神经科杂志》关于急性缺血性卒中血管内治疗新进展），结合本科室病例撰写学习笔记（如“我科一例68岁急性基底动脉闭塞患者，发病6小时内行动脉取栓，术后mRS评分由5分降至2分，与文献中强调的‘时间就是大脑’原则一致”）。

二、常见神经科疾病诊疗要点

急性缺血性卒中：需在发病4.5小时内完成溶栓评估（rt-PA剂量0.9mg/kg，最大90mg），排除禁忌证（如近3个月颅内出血史、血糖＜2.7mmol/L）。溶栓后24小时内避免抗凝，密切监测血压（目标＜180/105mmHg），每15分钟记录神经功能评分（NIHSS）。发病6小时内大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者需启动多学科会诊，评估血管内治疗（取栓/支架）可行性。二级预防强调“双抗+强化他汀”：发病24小时内无出血风险者予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg联合抗血小板（持续21天），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜1.8mmol/L（阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg）。

癫痫：首诊需明确发作类型（全面强直-阵挛发作、部分性发作继发全面性发作），完善长程视频脑电图（VEEG）（至少记录2小时清醒+睡眠期）及头颅MRI（重点观察海马硬化、皮层发育不良）。首次发作不伴脑结构异常者暂不抗癫痫治疗（AEDs），需告知避免诱因（疲劳、饮酒、闪光刺激）；二次发作或首次发作伴脑损伤（如脑梗死软化灶）者启动AEDs：全面性发作首选丙戊酸钠（起始剂量200mgbid，目标血药浓度50-100μg/mL），部分性发作首选奥卡西平（起始剂量150mgbid，目标浓度12