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医院内科尿色异常临床思维诊疗指南2025版

尿液颜色是反映机体代谢状态和泌尿系统功能的重要临床线索，其异常变化常提示潜在的病理过程。正常尿液因含尿色素、尿胆原等物质呈淡黄色，颜色深浅受尿量、溶质浓度、饮食、药物及疾病状态影响。尿色异常指尿液颜色偏离生理范围，表现为红色、深黄色、白色、棕色/黑色、绿色等，需结合临床背景系统分析，避免漏诊或误诊。以下从临床评估、鉴别诊断到处理原则展开详细阐述。

一、尿色异常的临床评估

（一）病史采集：精准定位线索

详细的病史是诊断的基石，需重点关注以下维度：

1.尿色变化特征：记录颜色（如洗肉水样、酱油色、乳白色）、持续时间（突发或渐进）、是否与特定行为相关（如剧烈运动后出现酱油色尿）、排尿全程颜色是否一致（初始段红提示前尿道出血，终末段红提示膀胱颈或后尿道病变，全程红多为肾或膀胱出血）。

2.伴随症状：

-尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）提示尿路感染或结石；

-腰痛/肾区叩痛伴发热，需考虑肾盂肾炎或肾周感染；

-水肿、高血压、蛋白尿提示肾小球源性疾病；

-皮肤黏膜黄染、陶土色大便提示肝胆系统疾病（如梗阻性黄疸）；

-贫血、乏力、酱油色尿伴血红蛋白降低，警惕溶血性疾病（如自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病）；

-乳糜尿患者常主诉尿液静置后分层（上层脂肪、中层清液、下层沉淀），部分伴下肢或阴囊淋巴水肿。

3.诱因与暴露史：

-饮食：近期是否摄入甜菜、红心火龙果（含甜菜红素，碱性尿中呈红色）、胡萝卜（β-胡萝卜素致深黄色）；

-药物：利福平（橙红色尿）、呋喃妥因（深黄色）、亚甲蓝（蓝色/绿色）、酚酞（碱性尿中红色）、左旋多巴（放置后变黑色）；

-职业暴露：接触苯胺类化合物可能导致血红蛋白尿；

-运动史：剧烈运动后出现的酱油色尿需考虑运动性肌红蛋白尿。

4.既往史与家族史：

-慢性肾病、糖尿病（易并发糖尿病肾病或尿路感染）、高血压（肾小动脉硬化）、结石病史（复发风险高）；

-血液系统疾病（如地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿）；

-家族性血尿（如Alport综合征、薄基底膜肾病）。

（二）体格检查：捕捉阳性体征

1.全身检查：

-贫血貌（睑结膜苍白）提示慢性失血或溶血性贫血；

-皮肤黄染、巩膜黄染（胆红素尿）；

-皮肤瘀斑、出血点（凝血功能障碍致血尿）；

-下肢或眼睑水肿（肾小球疾病）；

-血压升高（肾性高血压，常见于急慢性肾小球肾炎）。

2.专科检查：

-肾区叩击痛（肾盂肾炎、肾结石）；

-输尿管走行区压痛（输尿管结石）；

-膀胱区膨隆（尿潴留，可能伴血尿）；

-外生殖器检查（尿道口红肿提示尿道炎，包茎易继发感染）；

-男性前列腺触诊（前列腺增生或癌可能引起血尿）。

（三）实验室与辅助检查：验证与定位

1.尿常规与沉渣分析：

-尿比重：升高提示尿液浓缩（深黄色），降低提示肾小管浓缩功能障碍（如尿崩症）。

-尿隐血与镜检红细胞：隐血阳性但镜检无红细胞，提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿（需进一步查血浆游离血红蛋白、肌酸激酶）；镜检红细胞＞3个/HP为血尿，红细胞形态分析（畸形率＞80%提示肾小球源性，如IgA肾病；均一性红细胞提示非肾小球源性，如结石、肿瘤）。

-白细胞酯酶与亚硝酸盐：阳性提示尿路感染（脓尿）。

-尿胆红素与尿胆原：尿胆红素阳性、尿胆原阴性见于梗阻性黄疸（深黄色尿）；两者均阳性见于肝细胞性黄疸（如病毒性肝炎）。

-尿蛋白：肾小球源性血尿常伴中-大量蛋白尿（＞1g/24h），非肾小球源性多为轻度蛋白尿（＜1g/24h）。

2.尿特殊检查：

-尿三杯试验：第一杯异常提示前尿道病变（如尿道炎），第三杯异常提示膀胱颈或后尿道病变（如前列腺炎），三杯均异常提示肾、输尿管或膀胱病变。

-尿乳糜试验（乙醚试验）：尿液加乙醚震荡后变清，提示乳糜尿（淋巴管与尿路相通，如丝虫病、腹膜后肿瘤）。

-尿本周蛋白：阳性提示多发性骨髓瘤（可能伴溢出性蛋白尿及血尿）。

3.血液检查：

-血常规：血红蛋白降低（溶血性贫血或慢性失血）、白细胞升高（感染）；

-血生化：血肌酐、尿素氮升高（肾功能不全）；胆红素升高（结合型胆红素为主提示梗阻性黄疸，非结合型为主提示溶血性黄疸）；

-凝血功能：PT、APTT延长（凝血障碍致血尿）；

-自身抗体（如抗核抗体、抗GBM抗体）：阳性提