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医院院感管理科一岗双责责任书

为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及《关于加强公立医院党的建设工作的意见》等文件精神，进一步强化医院感染管理科（以下简称院感科）岗位责任与党风廉政建设责任的协同落实，切实保障医疗质量安全与廉洁行医环境，结合本院实际工作要求，制定本责任书。

第一部分岗位工作职责

院感科作为医院感染预防与控制工作的核心管理部门，需全面履行以下职责，确保医院感染管理体系高效运行，各项防控措施落实到位：

一、制度建设与规范执行

负责牵头制定、修订医院感染管理相关制度、流程及操作规范，确保内容符合国家及行业最新标准（如《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等）。制度修订需经医院感染管理委员会审议通过后发布实施，修订周期原则上不超过2年，遇国家政策调整或重大院感事件时应及时更新。定期组织相关科室对制度执行情况进行评估，形成评估报告并提交医院感染管理委员会，针对执行中的薄弱环节提出改进措施，跟踪整改效果直至闭环。

二、监测与预警管理

建立覆盖全院的医院感染监测体系，包括医院感染病例监测、目标性监测（如ICU、手术部位、导管相关血流感染等）、环境卫生学监测（空气、物表、医务人员手、消毒灭菌效果等）及消毒产品质量监测。监测范围涵盖门诊、住院、急诊、手术室、ICU、消毒供应中心、内镜中心等所有诊疗及辅助区域。医院感染病例监测需通过信息系统实时采集数据，每日审核临床科室上报的感染病例，每月进行汇总分析，重点关注感染率变化趋势、病原体分布及耐药性情况，形成《医院感染月度监测报告》。目标性监测每季度制定计划，明确监测对象、指标及方法，监测数据需与基线数据对比分析，异常情况24小时内反馈至相关科室并启动调查。环境卫生学监测按《医院消毒卫生标准》要求设定采样点及频次（如治疗室空气每月1次，ICU物表每周1次），检测结果超标时立即指导科室整改，必要时暂停相关区域诊疗活动直至达标。

三、培训与指导

制定全院院感培训年度计划，明确培训对象（涵盖医务人员、工勤人员、进修实习人员等）、内容（包括基础院感知识、新技术新业务相关防控要求、突发事件处置等）及方式（现场授课、线上学习、操作演练、考核测试等）。每季度至少组织1次全院性培训，培训覆盖率需达100%；每月深入临床科室开展针对性指导，重点检查手卫生、无菌操作、隔离措施等落实情况，现场纠正不规范行为并记录。对新入职人员、转岗人员及进修实习人员需进行岗前院感培训，考核合格后方可上岗。建立科室院感质控员队伍，每季度组织质控员培训，提升其科室内部督导能力，确保院感防控要求在临床一线有效落实。

四、消毒隔离与医疗废物管理

监督指导全院消毒隔离措施落实，重点关注手术部、产房、血液透析室等重点部门的消毒管理，检查消毒设备运行状态（如压力蒸汽灭菌器生物监测）、消毒产品使用规范（如含氯消毒液浓度配置）及无菌物品存放条件（如有效期、包装完整性）。对使用中的诊疗器械（如内镜、口腔器械）清洗消毒流程进行全程跟踪，确保符合《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》等要求。医疗废物管理方面，需监督分类收集（感染性、病理性、损伤性等）、暂存转运（使用专用容器、双标签标识）及交接登记（与处置单位核对数量、签字确认）全流程，每月抽查医疗废物暂存点管理情况，确保符合《医疗废物管理条例》规定，杜绝医疗废物流失、泄漏风险。

五、突发事件处置

制定医院感染暴发及传染病疫情处置预案，明确报告流程（发现疑似暴发2小时内向分管院长及当地卫生行政部门报告）、调查方法（流行病学调查、环境卫生学检测）及控制措施（隔离患者、暂停相关操作、终末消毒等）。每半年组织1次应急演练（如疑似导管相关血流感染暴发、诺如病毒胃肠炎聚集性发病等场景），评估预案可行性并修订完善。发生实际事件时，需在1小时内到达现场，协调多部门开展调查处置，72小时内形成初步调查报告，事件结束后1周内提交总结报告，分析原因并提出改进建议。

第二部分党风廉政建设责任

院感科全体人员需严格遵守《中国共产党廉洁自律准则》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等规定，在履行岗位职责过程中落实以下廉政要求，确保权力规范运行：

一、廉洁履职要求

在制度制定、监测评估、培训指导、物资采购（如消毒产品、防护用品）及项目评审（如院感相关科研课题、先进科室评选）等工作中，严格执行民主决策程序，禁止利用职务便利谋取私利。涉及供应商选择、招标采购等事项时，需主动回避利害关系，不得接受供应商宴请、礼品、消费卡等财物，不得向科室或个人指定品牌、推荐特定供应商。在检查督导过程中，需坚持客观公正原则，如实记录问题，不得隐瞒不报、降低标准或因私人关系放宽要求。

二、资金与资产管理

严格管理科室经费使用，遵守医院财务制度，经费支