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冠心病合并心室壁瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，56岁，已婚，汉族，主诉“反复胸痛、胸闷2周，加重伴气促1天”于202X年X月X日入院。患者职业为货车司机，长期久坐，有吸烟史30年（每日20支），饮酒史25年（每日白酒约100ml）；既往高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖波动在7.5-8.5mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未就医；1周前上述症状反复出现，活动后加重，休息后缓解时间延长至10-15分钟；1天前晨起后胸痛加重，呈持续性，伴气促、端坐呼吸，不能平卧，咳嗽时咳出少量粉红色泡沫痰，无头晕、黑矇，无恶心呕吐，遂至我院急诊。急诊查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置”，肌钙蛋白I3.8ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-25U/L），急诊以“急性冠脉综合征”收入心内科。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压152/96mmHg，身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m2。神志清楚，精神差，端坐位，口唇轻度发绀；颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L）；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.6%（正常4-6%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常1.04mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L），血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；BNP（脑钠肽）1280pg/mL（正常100pg/mL）。

影像学检查：心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径63mm（正常男性55mm），左心室收缩末期内径52mm，左心室前壁近心尖部可见范围约2.0cm×1.8cm的心室壁瘤，局部室壁运动消失，呈矛盾运动，左心室射血分数（LVEF）36%（正常50%）；二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。冠脉造影（入院第3天）：左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄90%，中段狭窄60%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄50%；左心室造影示前壁近心尖部心室壁瘤形成，局部造影剂潴留。

心电图（入院第3天复查）：窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段仍抬高0.1-0.2mV，T波倒置加深，未见病理性Q波。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）疼痛：胸痛与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧、心室壁瘤形成影响心肌收缩功能有关

患者入院时胸痛VAS评分6分（0-10分制），表现为胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗；活动后疼痛加重，休息后缓解不明显；复查心电图示V1-V4导联ST段持续抬高，提示心肌仍存在缺血状态。

（二）心输出量减少与心室壁瘤导致左心室收缩功能下降（LVEF36%）、二尖瓣反流有关

患者表现为气促（呼吸22次/分）、端坐呼吸、不能平卧，双肺底湿性啰音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度水肿，BNP1280pg/mL，心脏超声示左心室扩大、LVEF降低，符合心输出量减少的临床表现。

（三）气体交换受损与左心功能不全导致肺循环淤血有关

患者口唇轻度发绀，呼吸频