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肥厚性鼻炎合并鼻塞个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，中学教师，于2025年X月X日因“双侧鼻腔持续性鼻塞3年，加重伴头痛、睡眠差1个月”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，长期处于粉尘较多的教学环境（日均板书4小时）。

（二）主诉

双侧鼻腔持续性鼻塞3年，近1个月鼻塞加重，伴前额部持续性钝痛及夜间睡眠差，需张口呼吸、打鼾，白天嗜睡乏力。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧鼻腔间歇性鼻塞，遇冷或感冒后加重，自行购买“萘甲唑啉滴鼻液”使用，初期用药后鼻塞可缓解，后需每日使用3-4次，缓解效果逐渐减弱。1个月前受凉后鼻塞转为持续性，双侧鼻腔出现少量黏液性分泌物（无涕中带血），同时出现前额部钝痛，下午及夜间疼痛加重（VAS评分6分），夜间需张口呼吸，伴打鼾，无憋醒，每日睡眠时长仅5小时，白天嗜睡、注意力不集中，影响教学工作。为进一步治疗，于我院门诊就诊，门诊以“肥厚性鼻炎”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?94%（室内空气下，正常参考值95%-100%）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。外耳道清洁，鼓膜完整。口唇轻度干燥，无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估：鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肥厚（呈暗红色），下鼻甲肿大，表面呈桑葚样改变，触之质硬，对1%麻黄碱生理盐水收缩反应差（收缩后下鼻甲体积缩小不足1/3）。双侧总鼻道及下鼻道可见少量黏液性分泌物，鼻中隔居中，无偏曲。

（六）辅助检查

鼻内镜检查（2025年X月X日，我院门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肥厚，下鼻甲前端及内侧壁肥厚明显，表面桑葚样增生，双侧下鼻道狭窄（宽度约2mm，正常参考值5-8mm），总鼻道见少量黏液性分泌物，鼻中隔居中，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管开口无红肿，未见新生物。

鼻腔容积测定（2025年X月X日，我院门诊）：左侧鼻腔容积8.2ml，右侧鼻腔容积7.9ml，正常成人鼻腔容积参考值12-15ml，双侧鼻腔容积均低于正常范围。

过敏原检测（2025年X月X日，我院门诊）：吸入组（尘螨、花粉、真菌等）及食物组过敏原特异性IgE均为阴性，排除过敏性鼻炎。

血常规（2025年X月X日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），无急性感染征象。

睡眠监测（2025年X月X日，我院门诊）：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）12次/小时（正常5次/小时，5-15次/小时为轻度），最低血氧饱和度88%（正常≥90%），提示轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），与鼻塞导致上气道狭窄相关。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与双侧鼻腔黏膜肥厚、下鼻甲肿大导致鼻腔狭窄、通气不足有关。依据：患者双侧持续性鼻塞，鼻内镜示鼻腔狭窄，室内空气下SpO?94%，睡眠监测提示轻度OSAHS。

（二）睡眠形态紊乱

与鼻塞导致夜间张口呼吸、打鼾及轻度OSAHS有关。依据：患者近1个月睡眠差（每日5小时），夜间张口呼吸、打鼾，白天嗜睡乏力，PSQI评分12分（正常7分），AHI12次/小时、最低SpO?88%。

（三）慢性疼痛（前额部头痛）

与鼻腔