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化疗相关性恶心呕吐个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李XX，女性，52岁，已婚，育有1子，职业为退休教师，住院号2025XXXX。因“发现右乳肿块2月余，确诊乳腺癌1周”于2025年X月X日入院，拟行第一周期化疗。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意间发现右乳外上象限一约2.0cm×1.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，未予重视；1周前于当地医院行乳腺超声检查提示“右乳实性占位（BI-RADS4C类）”，遂行右乳肿块穿刺活检，病理结果示“右乳浸润性导管癌（Ⅱ级）”；为进一步治疗来我院，门诊以“右乳癌（cT2N0M0ⅡA期）”收入肿瘤科。患者自发病以来，精神可，食欲佳，睡眠良好，二便正常，体重无明显变化（近1月体重波动±0.5kg）。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史（包括无化疗药物过敏史）。个人史：无吸烟、饮酒史；无长期接触化学物质、放射性物质史。家族史：母亲患有“子宫肌瘤”，父亲体健，无肿瘤家族史。

（四）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压132/83mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2（正常范围）。

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大（双侧颈部、腋窝、腹股沟区淋巴结均未扪及）。

专科查体：右侧乳房外上象限可触及一约2.2cm×1.8cm肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，与皮肤无粘连，无压痛；左侧乳房未触及肿块；双侧乳头无溢液、凹陷，乳房皮肤无橘皮样改变、酒窝征；双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

其他系统查体：心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查无异常。

（五）辅助检查

病理检查：右乳肿块穿刺活检（外院，2025年X月X日）：浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），HER-2（1+），Ki-67（+，30%）。

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数4.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比28.3%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）；

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；

电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；

肿瘤标志物（入院当日）：CA15-335.2U/ml（参考值0-25U/ml，轻度升高），CEA3.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.5U/ml（参考值0-35U/ml）。

影像学检查：

乳腺超声（我院，2025年X月X日）：右乳外上象限见2.3cm×1.9cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见点状强回声，CDFI示内见少许血流信号，BI-RADS4C类；左乳未见明显异常；双侧腋窝未见肿大淋巴结；

胸部CT（我院，2025年X月X日）：双肺未见明显结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心、膈未见异常；

腹部超声（我院，2025年X月X日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大；

骨扫描（我院，2025年X月X日）：全身骨骼未见明显骨转移征象。

（六）化疗方案制定

根据患者病理类型、分期及免疫组化结果，结合《中国晚期乳腺癌诊疗规范（2024年版）》，经科室病例讨论后，确定术前辅助化疗方案为AC方案（多柔比星+环磷酰胺），具体剂量：多柔比星60mg/m2（体表面积1.65m2，实际剂量100mg），环磷酰胺600mg