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肥厚型心肌病梗阻性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，退休工人，户籍地为XX省XX市，现居住于XX社区。入院时间为202X年X月X日，入院科室为心血管内科，住院号为XXXXXXX。患者身高172cm，体重78kg，体质指数（BMI）26.4kg/m2，属于超重范围。

（二）主诉与现病史

患者主诉“反复胸闷、胸痛3个月，加重伴气短1周”入院。3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样胸痛，每次发作持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视；1周前因劳累后上述症状加重，胸痛持续时间延长至10-15分钟，伴活动后气短、乏力，日常散步50米即需停歇，夜间平卧时偶有憋气，需垫高枕头方可入睡，无咳嗽、咳痰，无咯血、晕厥，遂至我院门诊就诊。门诊查心电图示“窦性心律，左室高电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1-0.2mV”，心脏超声提示“室间隔增厚，左室流出道压差升高”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常监测血压140-155/85-95mmHg）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤、输血史；无食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10-15支，未戒烟；饮酒20年，每周饮白酒2-3次，每次约2两，入院前1周未饮酒；无长期接触粉尘、毒物史；规律作息，睡眠质量一般，近1周因胸闷、胸痛睡眠时长减少至5-6小时/天。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于65岁去世，母亲健在，无肥厚型心肌病家族史，子女体健。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，下蹲位时杂音减弱，站立位时杂音增强，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估胸痛程度，患者当前胸痛VAS评分为4分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛发作时评分可升至6分。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无感染、贫血及凝血异常。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肝肾功能正常；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，电解质平衡；空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，提示血脂偏高（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高）。

心肌标志物：肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-25U/L），提示无急性心肌损伤；B型脑钠肽（BNP）850pg/mL（正常参考值0-100pg/mL），显著升高，提示左心功能不全。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，PR间期0.16秒，QRS波时限0.09秒，QT间期0.38秒；左室高电压（Rv5+Sv1=4.2mV），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平，提示左室肥厚伴心肌缺血。