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非酒精性脂肪性肝炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为行政文员，籍贯河南省郑州市，于2025年3月10日因“反复右上腹隐痛2个月，加重3天”入院。患者身高158cm，入院时体重82kg，体重指数（BMI）32.7kg/m2（正常参考值18.5-23.9kg/m2），属于肥胖范畴。患者无吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次，每次约50ml），无药物过敏史，家族中母亲患有2型糖尿病，父亲患有高脂血症，存在代谢性疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，疼痛评分（NRS）约3-4分，活动后或餐后疼痛略加重，休息后可缓解，无恶心、呕吐、黄疸、发热等不适，未引起重视。3天前患者因加班频繁，每日久坐超过10小时，且频繁食用外卖（以油炸食品、辛辣食物为主），右上腹疼痛加重，NRS评分升至6分，夜间偶因疼痛影响睡眠，遂至我院就诊。门诊查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）128U/L、谷草转氨酶（AST）95U/L，腹部超声提示“肝回声增强、细密，符合脂肪肝表现，肝包膜略毛糙”，为进一步诊治收入消化内科。

入院时患者精神状态尚可，自述食欲正常，但进食油腻食物后易腹胀；睡眠质量下降，每日睡眠时间约5-6小时；大小便正常，近2个月体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往有“2型糖尿病”病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），血糖控制情况：空腹血糖波动于7.2-8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖波动于10.5-12.0mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），血糖控制不佳。有“高脂血症”病史3年，未规律服药，仅偶尔通过饮食控制。无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）病史（入院后查乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性，排除病毒性肝炎）。

个人史方面，患者近5年因工作性质久坐，每日户外活动时间＜30分钟，周末多居家休息，几乎无体育锻炼。饮食结构不合理：每日主食摄入量约600g（以精米、白面为主），每日食用油摄入量约35ml（远超推荐量25-30ml），每周食用油炸食品3-4次，每日饮用含糖饮料（如可乐）约500ml，蔬菜摄入量约200g/日（推荐量300-500g/日），水果摄入量约100g/日，蛋白质摄入以猪肉、鸡肉为主，每周食用鱼类1次。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg（正常参考值＜130/80mmHg），血压略偏高。

全身评估：意识清楚，精神尚可，体型肥胖，腹部膨隆，无皮肤黄染、蜘蛛痣、肝掌（排除肝硬化体征）；全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，心率88次/分，律齐，无杂音；双下肢无水肿。

腹部评估：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性（排除胆囊炎）；肝脾肋下未触及（提示肝脾未明显肿大）；移动性浊音阴性（排除腹水）；肠鸣音正常，约4次/分。

（五）辅助检查

肝功能：入院当日（3月10日）查谷丙转氨酶（ALT）128U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）95U/L（正常0-40U/L），AST/ALT比值0.74；总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）；白蛋白（ALB）40.5g/L（正常35-50g/L），球蛋白（GLB）28.3g/L（正常20-30g/L），白球比（A/G）1.43（正常1.2-2.5）；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）86U/L（正常7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）92U/L（正常40-150U/L）。结果提示肝细胞损伤（ALT、AST、GGT升高），胆红素及白蛋白水平正常，无肝功能衰竭风险。

血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）3.2mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L），提示混合型高脂血症（TC、TG、LDL-C升高，HDL-C略低）。

血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血