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肺不张合并肺部感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，退休工人，身高172cm，体重65kg，于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促1周，加重2天”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家属陪伴就医，对患者病情关注度高，医疗费用支付方式为职工医保。

（二）主诉与现病史

患者1周前受凉后出现咳嗽，起初为阵发性干咳，2天后逐渐出现咳痰，痰液为黄白色黏痰，量约50ml/日，痰液不易咳出，伴胸闷气促，活动后症状明显加重，如步行50米即需停下休息。在家自行服用“感冒灵颗粒”“氨溴索口服液”治疗，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，出现发热，体温最高达38.9℃，夜间因胸闷气促无法平卧，偶有夜间憋醒，为求进一步诊治遂来我院就诊，急诊完善胸部CT后以“左肺下叶肺不张、双肺肺部感染”收入呼吸内科病房。

（三）既往史

患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂（18μg/次，每日1次），平时日常活动无明显受限，可自行完成买菜、做饭等家务。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。有30年吸烟史，每日吸烟10支，入院后已戒烟；偶有饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml，入院后停止饮酒。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）88%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，颈部淋巴结未触及肿大。桶状胸，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，左肺下叶语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，左肺下叶呼吸音消失，双肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数13.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20.0%-40.0%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。

血生化检查（入院当日）：白蛋白32.5g/L（参考值35.0-50.0g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠136mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯101mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.35（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（参考值35-45mmHg），血氧饱和度（SaO?）88%（参考值95%-100%），标准碳酸氢盐24.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），剩余碱-1.2mmol/L（参考值-3.0-3.0mmol/L）。

胸部CT（入院当日）：胸廓呈桶状改变，左肺下叶支气管开口处可见软组织密度影，相应肺组织呈致密实变影，提示左肺下叶肺不张；双肺野散在斑片状、絮状高密度影，边界模糊，提示双肺肺部感染；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液征象，心影大小、形态基本正常。

痰培养及药敏试验（入院第2天）：咳出痰液标本送检，培养结果示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松钠耐药。

肺功能检查（入院第7天，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积（FEV?）1.5L，用力肺活量（FVC）2.4L，FEV?/FVC62.5%（参考值≥70%），FEV?占预计值百分比65%（参考值≥80%），提示中度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

气体交换受损：与左肺下叶肺