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腓总神经损伤小腿处个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子1女。因“左侧小腿麻木、无力伴足下垂1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1周前在建筑工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧膝关节先着地，当时感左膝疼痛、肿胀，无昏迷、呕吐，无肢体活动障碍，遂前往当地卫生院就诊，X线检查示“左膝关节未见骨折脱位”，给予“云南白药喷雾剂外用、布洛芬口服”对症治疗。治疗3天后，患者出现左侧小腿外侧、足背麻木感，行走时左足无法抬起，呈“足下垂”步态，行走困难，无肢体抽搐、疼痛加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧腓总神经损伤”收入我科。

入院时，患者神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。主诉左侧小腿麻木感明显，行走时左足拖拽，需他人搀扶。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见异常。

专科检查：

（1）左膝关节：左膝外侧轻度肿胀，肿胀范围约5cm×4cm，皮温略高于对侧（左膝皮温37.2℃，右膝36.5℃），腓骨小头处压痛明显（压痛评分3分，采用NRS评分法，0分为无痛，10分为剧痛），膝关节活动度：屈曲120°（正常135°），伸直0°（正常0°），无异常活动及骨擦音。

（2）左侧小腿及足部：左侧小腿外侧（腓骨小头下方至外踝）、足背皮肤针刺觉减退（较对侧减弱约50%），轻触觉减退，两点辨别觉消失（对侧两点辨别觉为5mm）；左侧胫前肌肌力2级（肌力分级：0级为无任何收缩，1级为肌肉有轻微收缩但不能移动关节，2级为能在床面移动关节但不能对抗重力，3级为能对抗重力移动关节但不能对抗阻力，4级为能对抗重力和轻度阻力，5级为正常肌力），拇长伸肌肌力1级，腓骨长短肌肌力2级，右侧下肢肌力均为5级；左侧踝关节被动背伸角度为0°（正常20°-30°），主动背伸不能完成，跖屈角度正常（40°-50°）；左足呈下垂状态，行走时需抬高左下肢才能避免足尖着地，呈“跨阈步态”；双侧膝反射、跟反射对称存在（++），巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（四）辅助检查

肌电图（入院第2天）：左侧腓总神经在腓骨小头处运动神经传导速度（MCV）为25m/s（正常参考值40-60m/s），感觉神经传导速度（SCV）为22m/s（正常参考值35-50m/s），运动神经波幅为0.8mV（正常参考值≥2mV），感觉神经波幅为0.3mV（正常参考值≥1mV）；肌电图示左侧胫前肌、拇长伸肌、腓骨长短肌出现纤颤电位，募集电位减少，提示神经源性损害。

X线片（入院当天）：左膝关节正侧位片示左膝关节间隙正常，关节面光滑，未见骨折、脱位及骨质增生，腓骨小头形态正常，无骨质破坏。

超声检查（入院第3天）：左侧腓总神经在腓骨小头处横截面积为12mm2（正常参考值6-8mm2），神经束膜增厚，内部回声不均匀，血流信号增多，提示神经水肿、炎症改变，未见神经断裂及占位性病变。

实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，均正常。

二、护理问题与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）感知觉紊乱：左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退

相关因素：腓总神经损伤导致感觉神经传导障碍，神经纤维受损后感觉信号传递受阻。

诊断依据：患者左侧小腿外侧（腓骨小头下方至外踝）、足背皮肤针刺觉减退（较对侧减弱50%），轻触觉减退，两点辨别觉消失，肌电图示左侧腓总神经感觉神经传导速度减慢、波幅降低。

（二）肢体活动障碍：左足下垂、踝关节主动背伸无力

相关因素：腓总神经损伤导致其支配的胫前肌、拇长伸肌、腓骨长短肌肌力下降，肌肉收缩功能障碍。

诊断依据：患者左足呈下垂状态，左侧胫前肌肌力2级，拇长伸肌肌力1级，腓骨长短肌肌力2