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肺出血-肾炎综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，初中文化，建筑工人，于202X年X月X日因“咳嗽咳痰伴咯血1周，水肿3天，尿量减少1天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史；有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒烟戒酒1周；家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色泡沫痰，随后出现咯血，初始为痰中带血丝，每日咯血量约5-10ml，颜色鲜红，无胸痛、胸闷、发热等不适，未予重视及治疗。3天前患者双侧眼睑及双下肢出现水肿，呈凹陷性，按压后恢复时间约5秒，伴乏力、食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，仍有间断咯血，咯血量增至每日15-20ml。1天前患者自觉尿量明显减少，24小时尿量约450ml，尿色加深呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示血红蛋白92g/L，白细胞11.2×10?/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿红细胞（++++）；血肌酐456μmol/L，尿素氮21.3mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变；抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）阳性，滴度1:320。为进一步诊治，急诊以“肺出血-肾炎综合征”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压156/95mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型中等，呈急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

呼吸系统：口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺中下野可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界无扩大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

泌尿系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢呈轻度凹陷性水肿，按压后凹陷深度约2mm，恢复时间约3秒。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力及意识障碍。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

尿常规：尿蛋白（+++）（参考值阴性），尿红细胞（++++）（参考值0-5个/HP），尿沉渣镜检见变形红细胞85%（参考值5%），尿比重1.025（参考值1.015-1.025）；

肾功能：血肌酐456μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮21.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸568μmol/L（参考值150-440μmol/L）；

电解质：血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）；

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）68mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）16.5mmol/L（参考值22-27mmol/L）；

特异性抗体：抗GBM抗体阳性，滴度1:320（参考值阴性），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗核抗体（ANA）阴性。

影像学检查：

胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃样渗出性病变，以双肺中下肺叶为主，部