病理科检验结果报告制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-BZ-0029-001

病理科

检验结果报告制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，3页

1.标准：

根据医院及病理科规定，及时提供病理学检验结果。

2.目的：

病理科应确定病理检验结果报告的时间周期。根据患者需求、所提供的服务和临床人员的需求，在时间框架内报告结果。紧急测试的结果也应包含在内，其质量评估程序应给予特别关注。

3.范围:

3.1适用范围：病理检验服务。

3.2流程范围：涵盖所有病理学服务，包括：常规病理检验、术中冰冻切片检验、细胞病理学检验等。

4.权责

4.1管理权责：本流程是由病理科主任负责。

4.2流程相关人员职责：

单位名称

职称

权责

病理科

科主任

撰写文件、流程更新。

5.政策：

5.1病理科应确定结果的预期报告时间：

5.1.1病理检验报告发出时间：

5.1.1.1常规病理检验：自接受标本至签发该例病理学诊断报告书的时间为5个工作日以内。由于某些原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

5.1.1.2术中冰冻快速切片检查：一般在收到标本后30分钟内发出报告，同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一患者的多次标本，其发出报告的时间以此类推。对于疑难病变可酌情延时报告。

5.1.1.3细胞病理学检查：2个工作日内，因某些原因（包括特殊染色、免疫组化染色、疑难病例会诊等）不能如期签发细胞病理学诊断报告书时，应以口头或书面报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发报告的原因。

5.1.2病理诊断报告补充程序：

5.1.2.1病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全），首先与临床医生进行沟通再以补充报告的形式进行修改。；

5.1.2.2如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

5.1.2.3如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

5.1.2.4上述情况均需在病理档案中有完整记录。

5.1.3病理诊断报告更改程序：

5.1.3.1病理报告发出后，如发现原则性的问题（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

5.1.3.2立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。

5.1.3.3上述情况需在病理档案中有完整记录。

5.1.4病理诊断报告迟发程序：

5.1.4.1由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊、传染性标本延长固定时间以及仪器设备故障等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

5.1.4.2根据迟发原因及情况与病理科相关人员讨论并制定最快解决方案。

5.1.4.3与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致后照该方案进行。

5.1.4.4如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

5.1.4.5上述情况需在病理档案中有完整记录。

5.1.5病理危急报告参照病理科危急报告流程执行。

5.2对术中冰冻快速切片报告的及时性进行评估，病理科质量与安全管理小组每月抽查20份冰冻快速切片报告，对报告的及时性进行评估，报告及时完成率须＞90%，对不达标的情况予以分析并提出解决方案。

5.3病理诊断结果报告之完成时限有符合病人的需要。

5.3.1医院每月随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放调查表，对与病理科有关之内容反馈给病理科，病理科应从反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

5.3.2定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

6.流程图

6.1病理科病理危急报告通报流程：

病理诊断医师发现患者的病理危急项目信息

病理诊断医师发现患者的病理危急项目信息

科内核对

科内核对

与临床医师沟通

与临床医师沟通

将病理危急报告发送至临床，临床人员签收并确认知悉

将病理危急报告发送至临床，临床人员签收并确认知悉

7．流程说明

7.1病理科病理危急报告通报流程说明：

步骤

说明

1.病理诊断医师发现患