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文件名称
文件类别：制度
文件编号：
YL-AZ-0022-001
病人的再评估政策
责任部门：医疗部
首发日期：2014-10-28
附件：0个共0页
新订日期：2014-10-28
版本：第1版3页
PAGE
1.标准：
所有病人都要依病人的状况和治疗，定期进行再评估，以了解病人对治疗的反应，及制定后续的治疗或出院计划。
2.目的：
2.1要定期进行病人的再评估，并记录于病历。
2.2急性期的病人，医师需每日进行再评估。
2.3非急性期的病人，医院可以制定再评估的最低间隔时间。
3.范围:
3.1适用范围：所有住院病人。
3.2流程范围：开始于执行病人的再评估，终止于将评估结果记录于病历。
4.定义：
无。
5.权责：
5.1管理权责：
本流程是由医疗部门主任或副主任，护理部主任或副主任负责协助：
5.2流程相关人员职责：
单位名称
职称
权责
住院部
医师
进行病人医疗需求再评估及记录
住院部
护士
进行病人护理需求再评估及记录
6.参考文献：
6.1JCI第五版《JCI医院评审标准》,2014年
6.2卫生部《三级综合医院等级评审标准》,2011年
6.3卫生部《病历书写基本规范》，2010年
6.4湖北省《护理文件书写规范》，2010年
7.政策：
7.1进行病人再评估，以确认病人对治疗的反应，及规划后续的治疗或出院计划。(ME1)
7.1.1再次评估内容包括：病人对治疗反应及规划后续的治疗、出院计划等。
7.1.2评估结果记录与病历中。
7.2依据病人状况或变化，定期进行再评估。(ME2)
7.2.1依据流程说明8.1之《再次评估内容执行流程说明》，定期进行再评估。
7.3急性期的病人，医师须每天进行再评估，即使假日亦同。(ME3)
7.3.1对急性期病人每天至少评估1次。
7.3.2经治医生因故不能进行病情评估时，需报上级医生对患者评估。
7.4再评估记录，要留存于病历。(ME4)
7.4.1以S.O.A.P(S:subjective,O:objeciye,A:Asseaament,P:Plan)或日常文书书写格式，将再评估结果记录于病历。
7.4.2按2010年《湖北省护理文件书写规范》要求将护理再评估结果记录于病历中。
8.流程说明
8.1再次评估内容执行流程说明
步骤
说明
1.病情变化时医疗再评估
(1).医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率。
(2).在下列情况下，须对患者随时评估并记录：
a.对危重、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟
b.诊断、诊疗计划改变
c.需要手术治疗
d.药物、输血不良反应
e.判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院
(3).重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录。
2.病情变化时的护理再评估
(1).护士根据患者病情、护理计划和个体需求，决定再评估的频率。
(2).在下列情况下，需对患者随时评估：
a.患者对药物、治疗及护理的反应
b.病情变化
c.输血
3.急性期病人的再评估
对急性期病人每天至少评估1次。
(1).对急性期病人应当根据病情变化随时评估，每天至少1次。
(2).经治医生因故不能进行病情评估时，需报上级医生对患者评估。
获取批准:
院长____________日期____________
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