病理科标本管理制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-BZ-0035-001

病理科

标本管理制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，3页

1.标准：

病理科须建立并实施用于标本的采集、鉴定、处理、安全输送及处置的程序。

2.目的：

建立并执行相应程序用以：

●安排检验

●采集和鉴定试样；

●运输、储存和保存试样；

●接收、记录和跟踪试样。

对于送往参考（合约）实验室服务进行测试的试样也应遵守这些程序。

3.范围：

3.1适用范围：适用于病理科受理的各种临床病理检验标本。

3.2流程范围：涵盖所有临床病理检验的申请、标本的采集与识别、标本的输送、保存及储存。

4.权责：

4.1管理权责：本流程是由病理科质量与安全管理小组负责。

4.2流程相关人员职责：

单位名称

职务

权责

病理科

科主任

文件及流程的批准

病理科

质量与安全管理小组

对标本管理制度的监督及质量控制

5.政策

5.1病理科建立并执行安排检验的相关程序。

5.1.1所有进行病理检验的标本必须由临床医师填写病理检验申请单。

5.1.2病理检验申请单上各项内容应逐项填写，字迹清晰可辨；需注明标本取材部位、件数；临床病史应尽可能详细，还应填写放射、检验等相关检查结果，并由申请医师签名确认。

5.1.3术中冰冻快速切片，临床医师应与患者签订《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书》,并在手术前一天将术中冰冻快速检验申请单（可用普通病理检验申请单代替）与《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书》一并送往病理科进行预约。

5.2病理科应建立并执行相关程序用于试样的采集和鉴定。

5.2.1病理手术标本的采集由临床手术医生进行，手术切除时应尽量完整切除病变部分，且避免组织挤压变形；通过内镜、钳夹等方式所取的活检标本应避免取到肿瘤周围、表面或坏死部分。

5.2.2细胞学标本的收集：脱落细胞学检查标本，包括痰、胸腹水、脑脊液等由临床医师取材后马上送至病理科经离心后涂片；穿刺细胞学标本，细胞病理医师将穿刺抽吸组织置于载玻片上，用另一张载玻片轻柔地推片，将穿刺物均匀地涂在载玻片上，马上固定于95%的乙醇或用吹风机吹干。

5.2.3所有送检标本容器上均应贴上与病理检验申请单相符的联号标签，并写上病人姓名、住院号及标本种类，涂片应有编号及病人姓名。

5.3病理科应建立并执行相关程序用于试样的运输、存储和保存。

5.3.1临床医师采取的病理标本应尽快置放于盛有固定液(4%中性甲醛,即10%中性福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需要做特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。所有标本均应置放于密封容器内，每日清点后将标本与病理检验申请单一并由专人运送至病理科（不允许让病人或其家属运送标本）。

5.3.2病理科接收的普通病理标本核对签收后存放于科内标本柜内并上锁，钥匙由专人保管，防止病理标本丢失。

5.3.3病理科取材剩余标本应由专人核对后置于密封容器内，在发出病理报告后2周作为医疗废弃物交由专业公司进行焚化销毁，并留有废弃标本交接记录。

5.4病理科应建立并执行相关程序用于试样的接收和跟踪。

5.4.1病理科有专人接收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

5.4.1.1同时接受同一患者的申请单和标本。

5.4.1.2认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

5.4.1.3认真检查标本的联号标签是否牢附于放置标本的容器上。

5.4.1.4认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

5.4.2如出现标本严重自溶、腐败、干涸，标本过小，不能或难以制作切片等情况，病理科可不予接收。病理检验申请单填写不规范、不整洁，单与标本不符合者，应及时退还并与临床医师联系，待更正后重新核对、签收。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回,不予存放。

5.4.3病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

获取批准:

院长____________日期_