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文件名称
文件类别：制度
文件编号：
YL-BZ-0039-001
病理科
室间质评或能力验证管理制度
责任部门：医疗部
首发日期：2014-10-28
附件：0个共0页
新订日期：2014-10-28
版本：第1版，2页
1.标准：
存在相应程序用于实验室服务的能力验证。
2.目的：
能力验证可确定与采用相同方法的其他实验室相比，一个实验室的结果能够有多准确。这种测试可以识别内部机制未识别的性能问题。因此，如果可用，实验室则可以参加业经验证的能力验证项目。或者，在没有业经验证的能力验证项目时，实验室可以和其他组织的实验室交换实验样本以执行同行比较测试。实验室须保留参加能力验证程序的累计记录。当测试可用时，应对所有专科实验室项目执行能力验证测试或替代测试。
3.范围：
3.1适用范围：适用于病理科所有检验项目的质量保证活动暨科室所有检验项目的室间质评方案或替代性的同侪比对。
3.2流程范围：涵盖室间质评方案或替代性的同侪比对、记录与审查。
4.权责：
4.1管理权责：本流程是由病理科主任负责。
4.2流程相关人员职责：
单位名称
职称
权责
病理科
科主任
综合分析室间质评或能力验证方案的结果，找出自身不能发现但已经发生的问题，有针对性地组织讨论和解答问题，提高病理诊断水平。
5.政策：
5.1病理科应参与所有专科实验室服务和测试的能力验证或替代测试。
5.2根据法律法规要求，对每个专业、附属专业、分析物或测试而言，实验室的能力验证结果都应达到符合要求的性能标准。
5.2.1积极参加省级及以上专业学会组织的室间质量评价计划或能力验证计划。
5.2.2室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
5.2.3对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。如相同病例不同人员的诊断结果比对，或特聘专家对项目进行质量评价或能力验证。
5.3实验室应保留其参加能力验证项目的记录。
5.3.1参加行业内组织的病理科室间质控活动应有实验操作记录并有结果。
5.3.2对于无法参加室间质量评价及能力验证的项目，可采用相同病例不同诊断人员进行诊断结果比对，并填写《相同病例不同人员的诊断结果比对记录及评价表》，或定期抽取所发出的病理报告交由病理科特聘专家进行质量评价及能力验证，并填写《诊断能力验证记录》。
获取批准:
院长____________日期____________
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