病理科试剂管理制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-BZ-0033-001

病理科

试剂管理制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，2页

1.标准：

定期提供和评估必要的试剂和其他医疗用品，确保结果的准确性和精确性。

2.目的：

医院确认定期向患者提供病理学服务所必须的试剂和医疗用品。订购和确保这些基本试剂和其他医疗用品的程序应保持有效。所有的试剂都应遵照既定程序进行存放和分发。所有试剂的评估确保结果的准确性和精确性。书面指南确保试剂和溶剂拥有完整精确的标签，同时保证所有结果的准确性和精确性。

3.范围：

3.1适用范围：病理科所必须的试剂和医疗用品。

3.2流程范围：涵盖病理科所有必须的试剂和医疗用品的请购、预订、储存、分发、使用前的检视及标示。

4.权责：

4.1管理权责：本流程是由技术组长负责。

4.2流程相关人员职责：

单位名称

职称

权责

病理科

科主任

相关流程、文件的批准

病理科

技术组组长

负责试剂的采购计划、使用及管理。

5.政策：

5.1应确认必要的试剂和医疗用品。

5.1.1病理科必要的试剂包括甲醛、二甲苯、乙醇、盐酸、冰醋酸、硝酸、氨水、双氧水等常规组织处理试剂，ER、PR、HER2、VIM等免疫组织化学染色试剂。（详见《病理科免疫组化试剂目录》及《病理科常用化学试剂目录》）

5.2可供应必要的试剂和医疗用品，并应具有相应的程序解决试剂供应问题。

5.2.1病理科所需试剂均可通过保障部或药学部购买，技术组长每周检查试剂库存量，并按照试剂使用量计划下周试剂订购计划，经科主任审核后报药学部及保障部购买。试剂到货后如实填写《病理科常用试剂请领、使用及库存登记表》。

5.2.2试剂无法及时到货而导致不能及时检测和报告不能按规定时间发出时，应要求供应方加急运送，另根据试剂到货时间发出延迟诊断通知书，并通知临床或患者预计发出报告时间，必要时可建议患者去外院检测。

5.3所有试剂须按照制造商的指示或包装说明进行存放和分发。

5.3.1技术组长平时应做好试剂分类管理，易燃易爆试剂存放于防爆柜内，有毒有害化学试剂存放于化学品柜内，免疫组化染色试剂存放于冰箱内。所有试剂均应做好请领、使用及库存登记；防爆柜、化学品柜、药品冰箱均应上锁，冰箱温度由医院冷链系统监控温度，每日做好温度登记，防止试剂变质。对试剂有效期定期检查，不使用过期试剂，对过期、失效、变质和不符合规格的试剂应及时处理或更换，由技术组组长填写《实验试剂（耗材）报废申请表》。

5.4病理科应拥有有关所有试剂的评估的书面指南，并遵循该指南，以实现结果的准确性和精确性。

5.4.1试剂外观验收由技术组长负责，所有新购试剂首次使用均应对其性能进行评价。

5.4.1.1用于组织处理及常规H.E染色的试剂可由诊断医师结合组织处理情况及制片效果进行评价。

5.4.1.2用于免疫组化染色的试剂可设立阴性、阳性对照，确认性能无误后方可继续使用。

5.4.2所有试剂之使用均须依照试剂说明书的规定。

5.5所有试剂及溶剂都有完整精确的标签。

5.5.1病理科所有试剂均应粘贴标签，包括名称、浓度、使用说明及安全标示等。

5.5.2病理科自行配制的试剂应加贴标签识别，标签内容包括：溶液试剂名称、警示标识、配制日期、有效期，超过有效期应重新配制。

获取批准:

院长____________日期____________