病理科室内质控管理制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-BZ-0037-001

病理科

室内质控管理制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，3页

1.标准：

拥有并遵循实验室服务的质量控制程序，并进行相应记录。

2.目的：

精心设计的质量控制系统对提供一流的病理学和临床实验室服务至关重要。质量控制程序包括：

●验证所使用的测试方法以确保准确性、精确性和可报告的范围；

●由具有资质的实验室人员执行的结果的日常监督；

●试剂检测（参见AOP5.6）；

●确定缺陷后的快速纠正措施；以及

●结果和纠正措施的记录。

3.范围：

3.1适用范围：适用于病理科所有检验项目的质量保证活动暨科室所有检验项目的室内控制。

3.2流程范围：涵盖所采用检验方法的确认，室内质控的执行、记录与审查，及发生缺失的矫正措施。

4.权责：

4.1管理权责：本流程是由病理科质量与安全管理小组负责。

4.2流程相关人员职责：

单位名称

职称

权责

病理科

科主任

文件、流程的批准。

病理科

质量与安全管理小组

1.文件、流程的制定

2.日常工作中室内质量控制的管理监督。

5.政策：

5.1医院建立并执行临床实验室的质量控制项目。

5.1.1科主任指定病理科质量与安全管理小组成员，负责病理科的医疗质量与安全管理工作。

5.1.2有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。

5.1.3有科室医疗质量与安全控制指标及持续改进的方案。

5.1.3.1标本接收的质量控制：严格核对申请单所填项目与送检标本是否一致，所有项目均一致时方可接收并登记。监控病理申请单的不合格率并定期反馈给医疗部。

5.1.3.2标本取材的质量控制：取材前再次核对申请单与标本，无误后方可进行取材，严格按照临床技术操作规范病理学分册中关于病理标本的肉眼检查和组织学切片取材技术进行组织学标本的取材。监控取材前病理申请单的核对率。

5.1.3.3常规切片的质量控制：制定病理科常规切片优良率的PDCA项目，每日抽查常规切片总数的20%进行缺陷分析，每月统计汇总，查找原因并分析改进。

5.1.3.4常规切片HE染色的质量控制：制定切片预染制度，每日对切片染色质量进行监控，染色质量不能达到预期值时立即更换染色试剂并记录。

5.1.3.5常规病理诊断的质量控制：制定常规病理诊断的复片制度，每月由质控医生对上月病理诊断抽取50例进行复片，对不符合之病例进行科内会诊，查找原因，并登记于《病理诊断报告月度抽查登记本》。

5.2项目应包含测试方法的验证。

5.2.1如果有引进新的检验方法，则需要进行效能确认后，才可以使用于病理检验。

5.3项目应包含对测试结果的日常监督和记录。

5.3.1所有室内质控数据均应记录于相应的表单。

5.3.2病理科质量与安全小组每月对所有的质控表单及数据进行统计分析，查找原因，制定整改方案并进行整改。

5.4项目应包含试剂检测。

5.4.1用于组织处理的化学试剂的采购、使用符合国家有关规定，且达到相关的技术标准，无违规使用未经批准的试剂。

5.4.2有完整的试剂请领、使用、库存登记。

5.4.3常规染色试剂配置后进行切片预染，由诊断医师根据染色质量判断试剂品质，无质量问题后方可继续使用，且每次染色前均应进行预染并登记。

5.4.4免疫组化试剂首次使用时，应设立阳性及阴性对照，无误后方可投入使用并登记，以确保染色结果的可靠。

5.5项目应包含缺陷的即时修正和相关记录。

5.5.1发生缺陷后，应仔细核对整个操作流程，并对该标本进行重新检测，查找原因，必要时进行室间质控。

5.5.2针对已完成报告之结果，发现其染色质量或判读结果错误时，应及时查找原因，并重新检测，发出更正报告。

获取批准:

院长____________日期____________