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社区卫生服务中心老年人健康管理服务规范

社区卫生服务中心老年人健康管理服务以65周岁及以上常住居民为主要服务对象，兼顾60-64周岁存在慢性疾病、失能失智或其他健康高风险因素的老年人群，通过建立全周期健康档案、实施分层分类健康评估、开展个性化干预服务及动态跟踪管理，实现“预防-治疗-康复-照护”一体化服务目标。服务内容涵盖健康信息采集与管理、健康状态评估、健康问题干预、健康行为指导、健康风险监测及服务质量保障六大核心环节，具体规范如下：

一、健康信息采集与管理

（一）基础信息建档

首次接触服务对象时，需通过入户调查、门诊接诊或健康体检等方式，采集完整的基础健康信息。信息内容包括：

1.个人基本信息：姓名、性别、身份证号、居住地址、联系电话、婚姻状况、文化程度、医疗保障类型（城镇职工医保/城乡居民医保/商业保险等）；

2.生活方式信息：每日饮食结构（盐/油/糖摄入量、谷薯类/蔬菜水果类/畜禽水产类/奶豆类占比）、运动习惯（类型、频率、单次时长）、吸烟饮酒情况（吸烟年限、日均支数、戒烟意愿；饮酒类型、日均摄入量、是否酗酒）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数、日间嗜睡情况）；

3.健康史信息：既往疾病史（高血压、糖尿病、冠心病等慢性病诊断时间及治疗情况；肿瘤、脑卒中、骨折等重大疾病诊疗经过）、手术史、输血史、过敏史（药物/食物/环境过敏原）；

4.现存健康问题：当前主要症状（如头晕、乏力、疼痛等）、已确诊但未控制的慢性病、功能障碍（视力/听力/肢体活动能力）、心理问题（焦虑/抑郁倾向）；

5.用药信息：当前使用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）名称、剂量、用法、用药依从性（是否漏服/自行调整剂量）、药物不良反应史；

6.家庭支持信息：同住家庭成员健康状况、照护能力（是否具备协助用药/就医/日常活动能力）、家庭环境安全性（居住楼层、有无电梯、地面防滑措施、照明情况）。

（二）信息动态更新

建立电子健康档案与纸质档案双轨管理制度，电子档案通过区域卫生信息平台与上级医院、养老院等机构实现数据共享。健康档案更新频率为：健康体检后3个工作日内录入新数据；日常随访、门诊就诊、急诊处理后24小时内补充记录；发现重大健康事件（如新发肿瘤、脑卒中复发）后即时更新。档案管理人员需每季度核查档案完整性，重点核对慢性病患者的最近一次体检报告、用药调整记录及转诊信息，确保数据准确率≥98%。

二、健康状态评估

（一）常规健康评估

对65周岁及以上老年人每年开展1次全面健康评估，评估内容包括：

1.体格检查：测量身高、体重（计算BMI）、腰围、血压（非同日3次测量取平均值）；听诊心肺、触诊肝脾；检查皮肤（有无压疮/溃疡）、视力（远/近视力）、听力（耳语测试/音叉检查）、口腔（缺牙数/义齿适配性）、肢体活动能力（借助改良巴氏指数评估进食、穿衣、如厕等10项日常活动能力）。

2.实验室检查：血常规（重点关注血红蛋白、白细胞计数）、尿常规（尿蛋白、尿糖、尿潜血）、肝功能（ALT、AST、总胆红素）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C）；有条件的机构增加糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸检测。

3.辅助检查：12导联心电图（筛查心律失常、心肌缺血）；超声检查（腹部B超筛查肝/胆/胰/脾/肾占位性病变；颈动脉超声评估斑块及狭窄程度）；胸部X线（筛查肺炎、肺结核、肺癌）。

（二）重点人群专项评估

对存在以下情况的老年人需增加专项评估：

1.认知功能障碍高风险者（主诉记忆力减退、家属反映近期行为异常）：采用简易智力状态检查量表（MMSE）进行初筛，评分＜24分者转介至精神卫生机构进行进一步诊断；

2.抑郁倾向者（情绪低落持续2周以上、兴趣减退、睡眠障碍）：使用老年抑郁量表（GDS-15）评估，≥10分者纳入心理干预管理；

3.营养风险者（近3个月体重下降＞5%、进食量减少＞1/3、BMI＜18.5或＞28）：应用微型营养评估简表（MNA-SF）筛查，≤11分者制定营养干预方案；

4.失能/半失能者（巴氏指数＜60分）：评估照护需求等级（轻度/中度/重度），明确需协助的具体生活项目（如喂饭、翻身、清洁）；

5.独居/空巢老人：评估居家安全风险（跌倒风险采用Morse跌倒评估量表，≥45分者为高风险；火灾风险关注电器使用、燃气泄漏隐患；心理安全关注社会支持网络）。

三、健康问题干预

（一）基础干预措施

1.健康教育：每季度开展1次针对老年人的健康讲座（主题涵盖慢性病管理、合理用药、防跌倒、冬季呼吸道疾病预防等），每月发放1份图文并茂的健康手册（内容需用大字号、通俗语言），利用微信公