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医院社区卫生服务中心医疗质量管理制度

为全面提升社区卫生服务中心医疗服务质量，保障患者安全，规范诊疗行为，落实国家基本医疗卫生服务政策，结合《医疗质量安全核心制度要点》《社区卫生服务中心服务规范》等相关要求，制定本管理制度。本制度适用于中心临床、护理、公共卫生、检验检查、药事等所有医疗相关科室及工作人员，涵盖门诊、急诊、住院、家庭医生签约、公共卫生服务等全流程环节。

一、组织架构与职责分工

中心实行“三级质量管控体系”，明确各层级质量安全管理责任，确保制度落实可追溯、问题整改有闭环。

（一）中心主任为医疗质量与安全第一责任人，全面负责质量安全管理工作，定期召开质量安全专题会议（每季度至少1次），审定质量改进计划，协调解决重大质量安全问题。

（二）设立医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质管会”），由中心主任任组长，业务副主任任副组长，成员包括各科室负责人、质控员、患者代表（2-3名）。主要职责：制定年度质量安全目标及实施方案；修订核心制度、诊疗规范和操作流程；分析季度质量安全数据，提出改进措施；监督各科室质控工作落实情况；组织重大医疗安全事件讨论与责任认定。质管会每月召开1次工作会议，必要时召开临时会议。

（三）各科室设立质量控制小组（以下简称“质控小组”），由科室负责人任组长，配备1名专职或兼职质控员（临床科室需由高年资主治医师担任）。主要职责：落实中心质量安全目标，制定本科室质量控制细则；每日检查本科室制度执行情况（如病历书写、交接班、急救设备管理等）；每周汇总质量问题并上报质管会；每月组织科室质量分析会，针对突出问题制定整改措施；参与跨科室质量联合检查（每季度至少1次）。

（四）全体医务人员为质量安全直接责任人，需严格执行核心制度，主动参与质量改进，及时报告医疗安全隐患（如药品不良反应、设备故障等）。

二、核心制度与规范体系建设

以《医疗质量安全核心制度要点》为基础，结合社区卫生服务特点，建立覆盖全业务流程的制度规范体系，确保诊疗行为有章可循。

（一）首诊负责制度。首诊医师对患者接诊、检查、诊断、治疗、转诊全程负责，不得推诿患者。对诊断不明确或病情复杂的患者，需及时请上级医师会诊或转诊至上级医院，并做好转诊记录（包括转诊原因、转诊医院、随访要求）。急诊患者首诊医师需在5分钟内到达现场，危重症患者立即启动急救流程，先救治后补办手续。

（二）三级查房制度。住院患者实行科主任/副主任（或授权的主治医师）、主治医师、住院医师三级查房。科主任查房每周至少1次，重点检查疑难病例诊疗方案、医疗安全隐患；主治医师查房每日1次，检查医嘱执行情况、病情变化及诊疗计划调整；住院医师每日早晚各查房1次，详细记录病情变化。查房需全程书写查房记录，上级医师需在24小时内审核签字。

（三）病例讨论制度。疑难病例讨论由科室负责人主持，入院72小时未明确诊断、治疗效果不佳或病情复杂的患者必须组织讨论，参与人员包括本科室医师、相关专科医师（如需要）、护理人员，讨论内容需记录在病历中，明确后续诊疗方案。死亡病例讨论在患者死亡后7日内完成（特殊情况不超过14日），重点分析诊疗过程中的不足及改进措施，讨论记录经科主任审核后归档。术前讨论针对手术风险评估≥3级（或患者及家属要求）的病例，需明确手术指征、风险预案、术后观察要点，参与人员包括手术医师、麻醉医师、护士及患者家属（签署知情同意书）。

（四）会诊制度。科内会诊由主治医师提出，上级医师2小时内完成；科间会诊由经治医师填写会诊单，受邀科室医师12小时内完成（急会诊30分钟内到达）。外院会诊需经科主任同意，报中心分管领导审批，会诊意见需书面反馈并记录在病历中。

（五）值班与交接班制度。实行24小时值班制，值班人员需提前15分钟到岗，交接内容包括在院患者病情、检查报告、特殊治疗、药品器材等，交接需双方签字确认。急诊值班医师不得脱岗，遇突发公共卫生事件或批量伤员时，立即启动应急预案并上报中心总值班。

（六）医疗技术准入制度。严格执行《限制临床应用的医疗技术（2022版）》要求，中心开展的医疗技术需符合人员资质、设备条件、伦理规范。新开展技术需经质管会论证，报卫生行政部门备案；高风险技术（如无痛胃肠镜、小针刀）需由具备中级以上职称医师操作，术前进行风险评估并签署知情同意书。

（七）危急值报告制度。检验、检查科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、心肌酶显著升高、CT提示脑出血）后，需在10分钟内电话通知临床科室，并记录报告时间、接报人员；临床科室接报后15分钟内处理并记录处理措施，未及时处理的危急值需启动追溯机制，追究相关人员责任。

（八）病历书写与管理制度。病历书写遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，入院记录在患者入院后24小时内完成，首次病