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医疗废物管理监督、检查、考核制度

医疗废物管理是医疗机构感染防控体系的重要组成部分，直接关系到公共卫生安全和生态环境安全。为规范医疗废物全流程管理，明确各环节责任主体，强化过程监管与结果评价，切实防范因医疗废物管理不当引发的安全风险，结合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，制定本监督、检查、考核制度。本制度适用于机构内所有产生、收集、转运、暂存医疗废物的科室及相关工作人员，覆盖医疗废物分类、收集、暂存、转运、交接、处置的全生命周期管理过程。

一、监督机制构建

为确保医疗废物管理各项要求落地，建立“三级监督体系”，形成“日常自查-部门督查-综合监管”的多层级、全链条监督网络。

（一）一级监督：科室自我监督

各临床、医技、门诊等产生医疗废物的科室为第一责任主体，须指定1-2名兼职医疗废物管理员（优先由护士长或科室质量控制员兼任），负责本科室医疗废物管理的日常监督。具体职责包括：

1.监督本科室人员按《医疗废物分类目录》准确分类，确保感染性废物（含被病人血液、体液、排泄物污染的物品）、病理性废物（手术切除组织、病理切片后废弃的人体组织等）、损伤性废物（针头、刀片等锐器）、药物性废物（废弃的药品、疫苗等）、化学性废物（废弃的化学试剂、消毒剂等）分类容器专用且标识清晰；

2.检查医疗废物包装是否符合要求（黄色医疗废物袋需双层包装，锐器盒需达到3/4满时封闭，包装外标注产生科室、日期、类别）；

3.核对每日产生量与交接记录是否一致，确保“称重-记录-交接”闭环管理；

4.对科室人员违规操作（如混装、包装不严、未及时交接等）进行即时纠正并记录，每月汇总形成《科室医疗废物管理自查报告》，提交至医院医疗废物管理部门。

（二）二级监督：职能部门专项监督

医院感染管理科、后勤保障部联合组成医疗废物管理专项监督组（以下简称“专项组”），负责对全院医疗废物管理进行定期督查与随机抽查。专项组设组长1名（由院感科主任担任）、副组长1名（由后勤保障部分管副主任担任），成员包括院感科专职人员、后勤物资管理员、环保专员等，每月至少开展2次全院范围专项检查，每季度覆盖所有科室及暂存点。监督重点包括：

1.制度执行情况：检查各科室是否落实分类管理要求，是否存在将医疗废物混入生活垃圾、将生活垃圾混入医疗废物的“双向混装”问题；

2.暂存点管理：查看医疗废物暂存点是否符合“五防”要求（防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗），是否配备专用转运车、消毒设备及应急物资（如含氯消毒液、手套、护目镜），是否每日清洁消毒并记录；

3.转运交接规范：核查医疗废物从科室到暂存点的转运时间（需在4小时内完成）、转运路线（需避开清洁区、生活区）、交接记录（需双方签字确认，内容包括种类、重量、时间、经手人）；

4.台账管理：检查医疗废物处置台账是否完整（需记录来源、种类、重量、去向、处置单位名称及许可证号），保存期限是否符合要求（至少3年）。

（三）三级监督：院级综合监督

由分管副院长牵头，医务部、护理部、院感科、后勤保障部负责人组成院级监督委员会，每季度末召开医疗废物管理专题会议，听取专项组季度监督报告，分析突出问题，制定整改方案。同时，每半年开展1次“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）检查，重点督查高风险科室（如急诊科、手术室、ICU、病理科、实验室）及薄弱环节（如夜间、节假日医疗废物管理），确保监督无死角、无盲区。

二、检查实施规范

检查工作遵循“标准化、痕迹化、可追溯”原则，通过制定统一检查清单、规范检查流程、留存检查记录，确保检查结果客观公正。

（一）检查清单设计

依据《医疗废物管理条例》及机构内部管理要求，编制《医疗废物管理检查清单》（以下简称《清单》），包含4大类18项具体指标：

1.分类收集（40分）：分类准确率（10分，要求100%）、包装规范率（10分，要求医疗废物袋无破损、锐器盒封闭严密）、标识完整性（10分，要求标注科室、日期、类别）、混装发生率（10分，每发现1次扣2分）；

2.暂存管理（30分）：暂存点环境达标（10分，要求无渗漏、无杂物堆积）、消毒记录完整（10分，要求每日消毒并记录时间、浓度）、存储时间合规（10分，要求不超过48小时）；

3.转运交接（20分）：转运时间达标（10分，要求4小时内转运至暂存点）、交接记录完整（10分，要求双方签字、数据一致）；

4.人员管理（10分）：培训覆盖率（5分，要求年度培训≥2次，覆盖率100%）、应急演练参与率（5分，要求年度演练≥1次，参与率100%）。

（二）检查流程执行

检查分为日常检查、月度检查、季度抽查、年度综合检