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医疗废物管理制度的执行和培训问题的整改报告

医疗废物管理是医疗机构感染防控的重要环节，直接关系到公共卫生安全和环境安全。根据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，结合上级卫生健康行政部门2023年度专项检查反馈问题及本院内部自查情况，我院针对医疗废物管理制度执行和培训环节存在的突出问题开展系统性整改。现将整改工作开展情况报告如下：

一、问题梳理与分析

通过对2022年1月至2023年6月医疗废物管理全流程追溯数据、20次院感科抽查记录、12次科室自查报告及3次外部督导反馈问题的综合分析，发现制度执行和培训环节存在以下主要问题：

（一）制度执行层面问题

1.分类收集不规范：全院32个临床科室中，12个科室存在感染性废物与病理性废物混装现象（占比37.5%），其中急诊、儿科、产科尤为突出；8个科室利器盒未达到3/4满时封口（占比25%），个别科室存在重复使用利器盒情况；5个科室化学性废物未单独收集（占比15.6%），部分废弃化学试剂直接混入感染性废物袋。

2.交接转运不严谨：医疗废物暂存点监控显示，2023年1-6月共发生11次转运超时（超过48小时未转运），其中夏季高温时段（6月）占7次；交接登记本存在漏签、代签现象，抽查50份交接记录，12份签名与实际转运人员不符（占比24%）；转运车未做到“一车一用一消毒”，4次抽查发现转运车表面存在明显血渍残留。

3.暂存管理有漏洞：医疗废物暂存点温湿度监控记录显示，2023年5月连续7天温度超过25℃（标准≤25℃），未及时启动空调降温；暂存点地面清洁不彻底，3次检查发现角落堆积医疗废物包装袋碎片；防鼠、防蚊设施损坏2处（挡鼠板缺口、纱窗破损），未在24小时内修复。

4.登记记录不完整：电子台账与纸质台账数据不一致问题突出，2023年1-6月共17次出现重量偏差超过5%（标准≤3%）；部分科室未按要求记录医疗废物来源（如未标注具体病房或检查室），抽查30份记录，8份来源信息缺失（占比26.7%）。

（二）培训环节问题

1.培训覆盖不全：2022年新入职126名医护人员中，23人（占比18.3%）未在入职1个月内完成医疗废物管理专项培训；外包保洁人员（共45人）由物业公司自行培训，院方未组织复训，培训内容与院方要求存在差异。

2.培训内容脱节：现有培训教材沿用2019年版本，未更新《医疗废物分类目录（2021年版）》中新增的“药物性废物”“化学性废物”分类标准；培训案例多为理论描述，缺乏本院实际发生的混装、泄漏等场景模拟。

3.培训形式单一：2022年共开展8次培训，均为集中授课形式，参与人员被动听讲，互动环节仅占15%；实操培训仅在新员工入职时开展1次，未按季度进行复训，导致部分人员对“双层包装”“鹅颈结封口”等操作细节遗忘。

4.考核流于形式：培训后考核以理论笔试为主（占比80%），实操考核仅通过观察记录“是否完成操作”，未细化“包装紧实度”“标签填写完整性”等评分标准；2022年考核通过率95%，但后续抽查发现30%的通过人员仍存在操作不规范问题。

二、整改措施与实施

针对上述问题，我院成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、医务科负责人为成员的整改工作专班，制定《医疗废物管理专项整改方案》，明确“1个月集中整改、3个月巩固提升、长期持续优化”的时间节点，逐项推进整改。

（一）强化制度执行，完善全流程管理

1.修订制度，细化操作标准：组织院感科、临床专家、第三方处置单位技术人员联合修订《医疗废物分类收集操作指南（2023版）》，新增“化学性废物收集需使用防渗漏专用袋+标识牌”“利器盒封口后需粘贴‘已封口’标签”等12项具体要求；绘制《医疗废物分类流程图》（含20类常见医疗废物示例图），在各科室治疗室、处置室墙面张贴；制定《医疗废物交接转运规范》，明确“转运时间：夏季≤24小时、冬季≤48小时”“转运前需检查包装袋完整性”等6项硬性指标。

2.加强监督，落实责任到人：建立“科室自查-院感科抽查-分管院长督查”三级监督体系。科室每日由护士长指定1名质控护士检查分类收集情况并记录；院感科每周随机抽查5个科室（覆盖门急诊、住院、医技），每月全覆盖检查；分管院长每季度带队督查，重点核查暂存点管理、交接记录等关键环节。2023年7-9月，科室自查发现问题43项（均当日整改），院感科抽查发现问题17项（整改率100%），分管院长督查未发现重大问题。

3.升级设施，提升管理效能：投入28万元改造医疗废物暂存点，加装智能温湿度监控系统（温度超标自动报警至院感科负责人手机）、紫外线循环消毒设备（每日运行4小时）、防鼠防蚊一体化装置（含自动闭合挡鼠板、高密度防虫网）；为各科室配备带电子秤的医疗废物收集车（称重数据自动同步至电子台账），解