感染性关节炎（细菌型）个案护理报告.docxVIP

感染性关节炎（细菌型）个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）主诉与现病史

患者张某，男性，52岁，因“右膝关节红肿疼痛3天，伴发热1天”于202X年X月X日入院。患者3天前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，夜间无法平卧；次日出现关节红肿，局部皮温升高，自行涂抹“红花油”后症状无缓解；1天前出现发热，最高体温39.1℃，伴寒战、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例89.2%；右膝关节超声提示“关节腔积液（约25mL），滑膜增厚（厚约4mm）”，以“右膝关节感染性关节炎？”收入骨科病房。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠障碍（每晚睡眠约3小时），大小便正常，近3天体重下降1.5kg。

（二）既往史

患者有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，血糖控制不佳（近3个月空腹血糖波动于8.2-10.5mmol/L，未规律监测餐后血糖）；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（三）体格检查

一般情况：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（右侧卧位，右膝制动）。

专科检查：右膝关节明显红肿，范围自髌骨上缘5cm至胫骨结节下方3cm，皮温较对侧高3℃；膝关节周围压痛（+++），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+），膝关节活动受限，主动屈曲最大30°，伸展-15°（伸直受限15°），被动活动时疼痛加剧；双侧踝关节、髋关节活动正常，双下肢感觉、血运正常（足背动脉搏动可触及，皮温正常）。

其他系统：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞8.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值120-160g/L），血小板285×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）68mm/h（参考值0-20mm/h）；

血糖相关：空腹血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（参考值4-6%），餐后2小时血糖15.2mmol/L；

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；

关节液检查（入院当日超声引导下穿刺）：外观浑浊、淡黄色，白细胞计数62×10?/L（参考值2×10?/L），中性粒细胞比例92%（参考值25%），葡萄糖1.8mmol/L（同期血糖9.8mmol/L，关节液葡萄糖较血糖低8.0mmol/L，提示感染），蛋白质48g/L（参考值20-30g/L）；关节液细菌培养+药敏（48小时后回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药；

血培养（入院当日）：48小时后回报金黄色葡萄球菌生长，药敏结果同关节液。

影像学检查：

右膝关节X线片（入院当日）：右膝关节间隙轻度增宽，关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏或骨质疏松；

右膝关节超声（入院当日）：关节腔可见不规则液性暗区，最大深度25mm，滑膜弥漫性增厚（最大厚度4mm），内可见点状血流信号，未见关节内游离体；

右膝关节MRI（入院第2日）：关节腔大量积液，T2WI呈高信号；滑膜明显增厚并强化，T1WI增强扫描呈中度强化；股骨内侧髁及胫骨平台骨髓水肿（T2WI压脂序列呈高信号），未见明显骨皮质破坏；关节周围软组织水肿。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）急性疼痛：与右膝关节细菌感染导致的炎症反应、关节积液及滑膜肿胀有关

依据：患者主诉右膝关节持