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干性心包炎非特异性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“胸痛3天，加重1天”于202X年X月X日收入我院心内科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；吸烟史20年，每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约2两白酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后钝痛，呈持续性，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，无放射痛，伴低热，体温波动在37.5-38.0℃，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，未予特殊处理。1天前患者胸痛症状加重，休息时仍明显，疼痛VAS评分达6分，影响夜间睡眠，遂前往当地卫生院就诊，查血常规示白细胞计数11.3×10?/L，中性粒细胞百分比76.5%，建议转上级医院进一步诊治，故来我院急诊。急诊查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度弓背向下抬高，心肌酶谱（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I）均在正常范围，胸部X线片示心影大小形态正常，以“胸痛原因待查：干性心包炎可能”收入心内科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及抬举样搏动，心界无扩大（叩诊心左界在左锁骨中线第5肋间，右界在右胸骨线处）。心率88次/分，心律齐，心音有力，于胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音，前倾坐位时摩擦音增强，卧位时减弱。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比22.1%（正常参考值20-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值10mg/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）76μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.02（正常参考值0.8-1.2）。

影像学检查：胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，肺门结构正常，心影大小、形态未见异常，纵隔居中，肋膈角锐利，无胸腔积液及气胸征象。超声心动图（入院后第2天）：各房室腔大小正常（左心房前后径34mm，左心室舒张末期内径52mm，右心房横径36mm，右心室舒张末期内径25mm），室壁厚度正常（室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm），室壁运动幅度正常，各瓣膜形态、结构及启闭功能未见异常，无心包积液，心包壁层回声略增强，未见心包粘连及钙化，左心室射血分数（LVEF）65%（正常参考值50%）。

心电图检查：入院当日心电图示窦