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脑疝病人的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”于2025年11月20日急诊入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），未规律服药。

主诉：剧烈头痛，右侧肢体活动障碍，伴恶心呕吐。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。意识模糊，双侧瞳孔不等大（左侧直径3mm，右侧直径5mm），对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肌力4级，巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构向右偏移约1.5cm，提示小脑幕切迹疝形成。

治疗方案：急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护。

二、护理评估

（一）术前评估

意识与瞳孔：患者意识模糊，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔不等大，右侧对光反射消失，提示脑疝进展。

生命体征：血压升高（165/100mmHg），心率加快，呼吸浅快，存在颅内压增高的典型表现。

肢体功能：右侧肢体完全瘫痪，左侧肌力减弱，病理征阳性，提示锥体束受损。

心理状态：因突发疾病，患者及家属情绪紧张、焦虑，对病情及预后担忧。

（二）术后评估

神经系统功能：术后6小时意识转清，GCS评分12分（E3V4M5），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。右侧肢体肌力恢复至2级，左侧肌力4级。

生命体征：血压维持在130-145/80-90mmHg，心率70-85次/分，呼吸平稳，体温正常。

伤口与引流：头部敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。

并发症风险：存在颅内感染、肺部感染、深静脉血栓（DVT）等风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

急性颅内压增高：与脑出血、脑水肿导致脑疝有关。

意识障碍：与脑组织受压、缺血缺氧有关。

躯体移动障碍：与肢体瘫痪、肌力下降有关。

有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（如气管插管、引流管）有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病康复、护理措施了解不足。

四、护理措施

（一）颅内压监测与管理

体位护理：术后抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

控制血压：遵医嘱使用降压药物（如尼莫地平），将血压维持在130-150/80-90mmHg，避免血压过高导致再出血，或过低影响脑灌注。

脱水治疗：严格遵医嘱使用20%甘露醇（125ml，q6h）和呋塞米（20mg，q12h），快速静脉滴注，观察尿量及电解质变化，防止脱水过度或电解质紊乱。

保持呼吸道通畅：定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰，必要时行雾化吸入。若患者出现呼吸抑制，及时行气管插管或气管切开，避免缺氧加重脑水肿。

避免颅内压增高诱因：如剧烈咳嗽、便秘、情绪激动等，指导患者避免用力排便，必要时使用缓泻剂。

（二）意识与瞳孔监测

持续心电监护：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟记录一次，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压骤升或骤降等情况，立即报告医生。

GCS评分动态评估：每日进行GCS评分，评估意识恢复情况，作为病情变化的重要指标。

疼痛管理：术后患者可能因伤口疼痛导致烦躁，遵医嘱使用镇痛药物（如布洛芬），避免疼痛刺激引起颅内压增高。

（三）肢体功能康复护理

早期被动运动：术后第2天开始，协助患者进行右侧肢体被动活动（如关节屈伸、肌肉按摩），每日2-3次，每次15-20分钟，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

主动运动训练：当患者肌力恢复至2级以上时，指导其进行主动运动，如握力训练、床上翻身训练，逐渐过渡到坐位、站立位训练。

辅助器具使用：根据患者恢复情况，提供助行器、轮椅等辅助器具，帮助患者逐步恢复自理能力。

体位摆放：保持患肢功能位，如右侧上肢外展15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，防止足下垂、关节挛缩。

（四）感染预防护理

伤口护理：每日观察头部伤口敷料情况，保持敷料干燥清洁，若有渗血渗液及时更换。严格无菌操作，避免交叉感染。

引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压或脱出。每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量、性质，若引流液突然增多或出现浑浊，提示可能存在颅内感染，及时报告医生。

呼吸道管理：加强口腔护理（每日2次），防止口腔细菌滋生。对于气管插管患者，严格执行吸痰操作规范，吸痰前后给予高浓度吸氧，避免缺氧。

预防深静脉血栓：指导患者进行踝泵运动，每日3-4次，每次10-15分钟。遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU，qd），观察下肢有无肿胀、疼痛，定期行下肢血管超声检查。

（五）心理护理

沟通与支持：与患者及家属建立良好沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。