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2025年医疗卫生专项整治工作自查自纠报告范文

一、专项整治工作基本情况

我院为三级甲等综合医院，编制床位1200张，设临床科室38个、医技科室15个，在岗医务人员1860人（其中医师680人、护士920人、其他技术人员260人）。2025年医疗卫生行业专项整治工作启动以来，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展2025年医疗卫生行业综合监管专项整治行动的通知》（国卫监督发〔2025〕XX号）及省级、市级主管部门要求，聚焦“医疗质量安全、药械管理规范、收费服务透明、行风建设长效”四大核心领域，于2025年3月1日至6月30日开展全院范围自查自纠工作。本次自查覆盖门诊、住院、急诊、体检、药械库房、收费窗口等全流程环节，累计抽查病历12350份（其中住院病历8200份、门诊病历4150份）、调阅收费记录56.8万条、核查药械出入库台账320册、访谈患者及家属2120人次、组织内部座谈会15场，发现问题8大类47项，已完成整改39项，剩余8项纳入持续整改清单，确保9月底前全部销号。

二、自查范围与方式

（一）重点领域界定。严格对照专项整治“4+X”任务清单（医疗质量安全、药械使用管理、医疗收费规范、行业作风建设+本院特色问题），结合2024年医保飞检反馈问题、2025年上半年患者投诉热点（占比前三位为收费疑问、检查等待时间长、护士服务态度），将“围手术期管理、高值耗材使用、门诊慢性病用药合理性、医保基金使用、医护人员收受‘红包’隐患”作为自查重点，制定《专项整治自查清单（2025版）》，包含5大类28项具体指标。

（二）多元自查方法。一是“数据筛查+人工复核”：通过医院信息系统（HIS）提取异常数据，如单张处方金额超过科室均值200%、同一患者30日内重复检查项目、高值耗材使用量与手术量偏离度＞15%等，形成预警清单后由质控科、医保科联合核查；二是“病历回溯+现场检查”：随机抽取近3个月出院病历，重点核查手术记录完整性、抗菌药物分级使用、危急值处置流程，同时实地检查手术室器械灭菌记录、急诊抢救设备备用状态；三是“患者随访+内部访谈”：通过电话回访、现场发放问卷（回收率92%）收集患者对收费、服务的真实反馈，组织医护人员匿名填写《行风建设自查表》，覆盖全员95%以上；四是“外部借力+内部交叉”：邀请市卫生监督所专家开展2次专项指导，组织科室间交叉检查（如内科查外科病历、药剂科查临床科室药柜），避免“熟人监督”盲区。

三、自查发现的主要问题及整改措施

（一）医疗质量安全问题

1.围手术期管理不规范。抽查8200份住院病历中，127份存在“术前评估不完整”问题（占比1.55%），主要表现为：65份病历未记录患者近期心功能评估结果（多为骨科、普外科老年患者）；32份麻醉术前访视记录仅有“生命体征平稳”笼统描述，未具体分析合并症风险；20份术后首次病程记录未详细记录麻醉恢复情况及切口渗血等关键指标；10份患者未签署《手术风险知情同意书》（因急诊手术未及时补签）。典型案例：5月10日，XX科为78岁股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术，术前未复查心电图（患者2月曾诊断“阵发性房颤”），术后第3天出现室上性心动过速，虽经抢救转危，但暴露评估漏洞。

整改措施：（1）修订《围手术期管理实施细则》（6月15日完成），明确“急诊手术需在术后24小时内补签风险知情同意书，未完成者病历不得归档”；（2）开展“围手术期评估”专项培训（6月20日-7月5日），邀请省人民医院麻醉科专家授课，覆盖外科、麻醉科全体医师（180人）；（3）在HIS系统增加“围手术期评估必填项”提醒（6月25日上线），未完成评估的病历无法提交；（4）将围手术期管理纳入科室月度质控考核（7月起执行），每发现1例问题扣1分，与绩效挂钩。

2.危急值处置延迟。72小时内危急值记录抽查显示，38例（占比2.1%）存在“报告至处置间隔超过30分钟”，其中21例为检验危急值（如血钾＞6.0mmol/L），17例为影像危急值（如脑CT提示大面积脑出血）。具体原因为：5例因检验科室电话未接通（值班人员临时离岗）；12例因临床医师查看手机短信不及时（部分医师将HIS消息设置为“免打扰”）；21例因护士未第一时间转达（同时处理多个患者导致遗漏）。典型案例：4月18日，急诊科接收1名胸痛患者，心肌酶谱提示肌钙蛋白I8.5ng/mL（危急值阈值＞0.04ng/mL），检验科室电话通知护士站，但当班护士正在抢救另一名患者，40分钟后才转告医师，延误PCI术最佳时机。

整改措施：（1）优化危急值传递流程（6月10日完成）：检验、影像科室发现危急值后，同步通过电话+HIS弹窗+短信三方推送（原仅电话+短信），临床科室护士站设“危急值专用登记本”，接收后5分钟内标注“已转达