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医疗机构监督检查专项行动方案

为进一步规范医疗机构执业行为，强化医疗质量安全管理，切实维护人民群众健康权益，现就开展医疗机构监督检查专项行动制定本方案。

一、工作目标

通过集中开展专项监督检查，全面排查医疗机构在依法执业、医疗质量、院感防控、药品管理、收费规范等方面的突出问题，严厉打击违法违规行为，推动医疗机构落实主体责任，健全内部管理制度，提升服务质量和安全水平，构建“严监管、强规范、促提升”的长效机制，切实保障医疗安全和患者合法权益。

二、检查范围

本次专项行动覆盖辖区内所有依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，包括：公立综合医院、专科医院、中医（中西医结合）医院；基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）；民营医院、门诊部、诊所；妇幼保健机构；急救中心（站）；护理院（站）等。重点检查近3年发生过医疗纠纷、投诉举报较多、校验不合格或存在不良执业行为记录的医疗机构。

三、检查内容

（一）依法执业情况

1.机构资质：核查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目、执业地址、法定代表人（主要负责人）等登记事项是否与实际一致，是否存在超范围执业、出租承包科室、使用非卫生技术人员从事诊疗活动等行为。

2.人员资格：检查卫生技术人员执业证书（医师资格证、医师执业证、护士执业证等）是否齐全且在有效期内，是否存在人证不符、未变更注册执业地点、超范围执业等情况；重点核查多点执业医师是否按规定备案，规培生、实习生是否在带教老师指导下开展诊疗活动。

3.诊疗行为：查看门诊日志、病历、处方、检查检验报告等医疗文书，是否存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，或出具虚假医学证明文件（出生医学证明、死亡证明、病假证明等）的行为；是否严格执行医疗技术临床应用管理规范，开展限制类技术是否按规定备案，是否存在未经批准开展新技术、临床研究未按规定伦理审查等问题。

（二）医疗质量安全管理情况

1.核心制度落实：检查三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、值班交接班、危急值报告等18项医疗质量安全核心制度执行情况。重点核查手术科室是否严格执行手术分级管理，高风险手术是否进行术前讨论并经审批；麻醉科是否规范开展麻醉前评估、麻醉记录填写及术后随访；急诊科是否落实首诊负责制，急救设备（除颤仪、呼吸机、心电监护仪等）是否完好可用，药品储备是否符合急救需求。

2.危急重症救治：抽查近1年收治的急危重症患者病历，检查是否存在因转诊不及时、抢救措施不到位导致不良后果的情况；核查与上级医院的转诊协作机制是否健全，转诊记录是否完整规范。

3.临床用血管理：查看血库（血袋）管理台账，核对临床用血来源是否合法（是否来自正规血站），输血前检查（血型、感染性指标等）是否齐全，输血记录（输血同意书、交叉配血报告、输血反应处理记录）是否完整；自体输血、互助献血是否符合规范要求。

（三）医院感染防控情况

1.重点部门管理：检查手术室、ICU、产房、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心等重点科室的环境清洁消毒、空气监测、物体表面微生物检测是否符合标准；查看诊疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，消毒供应中心是否严格执行“去污-检查包装-灭菌-储存发放”闭环管理，灭菌效果监测记录是否完整。

2.消毒隔离措施：核查医护人员手卫生执行情况（手卫生设施是否齐全、六步洗手法是否规范），诊疗操作是否严格遵循无菌原则（如注射、换药、导尿等）；检查使用中的消毒液浓度、开启时间是否符合要求，一次性医疗用品是否“一人一用一废弃”，重复使用物品是否按规定消毒或灭菌。

3.医疗废物与污水管理：查看医疗废物分类收集、暂存、转运记录，是否按《医疗废物管理条例》要求分类（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物），专用包装、标识是否规范，交接登记（来源、种类、重量、去向）是否完整；医疗污水是否经消毒处理后排放，消毒设备运行是否正常，余氯检测记录是否符合《医疗机构水污染物排放标准》。

（四）药品和医疗器械管理情况

1.药品管理：检查药品采购渠道是否合法（是否从具有药品生产/经营资质的企业采购），是否建立真实完整的采购验收记录（药品名称、规格、数量、生产企业、批号、有效期、验收人等）；药品储存是否符合规定（常温、阴凉、冷藏药品分区存放，特殊管理药品[麻醉、精神、毒性药品]是否专柜加锁、双人双锁管理）；是否存在使用过期、失效、变质药品，或从非法渠道购进药品的行为。

2.医疗器械管理：核查医疗器械（含体外诊断试剂）的注册/备案证明、合格证明文件是否齐全，是否建立进货查验记录（名称、型号、规格、生产企业、批号、有效期、供货者等）；高值医用耗材是否实行追溯管理（可追溯至使用患者）；大型医疗设备