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2025年医院关于开展医疗乱象专项整治行动自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，我院严格对照“强基础、促规范、严监管、树新风”总体目标，聚焦“虚假宣传、过度医疗、价格违法、欺诈骗保、违规执业”五大重点领域，通过“全面自查、交叉互查、重点抽查”三级排查机制，深入开展专项整治行动。现将自查情况报告如下：

一、专项整治工作开展情况

（一）组织领导与责任落实。我院第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、医保、物价、院感的副院长任副组长，医务科、医保办、财务科、门诊部、护理部、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调、业务督查、问题整改3个工作组，明确“领导小组统筹抓总、工作组按线推进、科室负责人一岗双责”的责任体系。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治行动实施方案》，细化6大类28项具体任务清单，将整治工作纳入2025年度科室综合目标考核（占比15%），与科室绩效、评优评先直接挂钩。

（二）动员培训与宣传引导。召开全院专项整治动员大会，覆盖临床、医技、行政后勤等42个科室800余名职工，院长作专题部署讲话，强调“零容忍”整治态度。组织专题培训4场，邀请卫生监督、医保稽查、物价管理领域专家授课，重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，培训覆盖率100%。通过院内OA系统、电子屏、微信公众号等渠道发布整治动态23期，在门诊大厅、住院部设置意见箱12个，公布监督电话（020-XXXXXXX）和邮箱（XXYY@XXX.com），畅通患者反馈渠道，累计收集有效意见建议57条。

（三）自查方式与范围界定。采取“科室全面自查+职能部门交叉互查+院领导重点抽查”模式，覆盖2023年1月至2024年12月的医疗服务全流程。其中，科室自查涵盖门诊、住院、检查检验、药品耗材使用、收费结算等12个环节；交叉互查由医务科、医保办、财务科组成联合检查组，按20%比例抽取科室（8个临床科室、3个医技科室），调取病历500份、收费清单3000条、医保结算数据2000条；院领导重点抽查聚焦群众投诉集中的骨科、心血管内科、医美科，实地查看诊室、治疗室21间，访谈患者及家属60人次。

二、自查重点内容及问题梳理

（一）虚假宣传问题。通过核查医院官网、微信公众号、第三方合作平台（如某健康咨询平台）发布的医疗广告及科普内容，发现3类问题：一是官网“专家团队”栏目中，2名医师的职称信息未及时更新（1名主治医师已晋升副主任医师，1名副主任医师已调离本院）；二是微信公众号2024年11月发布的“医美项目”推文，使用“绝对安全”“无效退款”等绝对化用语；三是与某社区卫生服务中心合作开展的“慢性病管理”宣传海报中，错误标注我院“拥有XX省唯一肿瘤质子治疗中心”（实际为XX肿瘤医院所有）。经追溯，上述问题主要因宣传内容审核流程缺失（原由科室自行发布，未通过宣传部审核）、信息更新不及时（人事部门未同步通知宣传部门）所致。

（二）过度医疗问题。抽取2023年1月至2024年12月出院病历500份（涵盖内科、外科、妇产科等8个科室），结合《国家医疗质量安全改进目标》《临床诊疗指南》进行合理性分析，发现问题病历15份（占比3%），具体表现为：①心血管内科2份病历存在“无指征使用静脉注射人免疫球蛋白”（患者仅为普通上呼吸道感染，免疫功能正常）；②骨科3份病历中，腰椎间盘突出患者术前重复开具“凝血功能+D-二聚体”检查（间隔2天，无病情变化）；③儿科5份病历中，上呼吸道感染患儿超疗程使用抗生素（平均疗程8天，指南推荐3-5天）；④肿瘤科5份病历中，晚期肿瘤患者在无病理或基因检测结果支持下，使用靶向药物（如奥希替尼）。经分析，主要原因包括部分医师对诊疗指南掌握不牢（3名低年资医师）、科室内部质控流于形式（未按月开展病历点评）、绩效分配导向偏差（部分科室将检查检验收入与个人绩效挂钩）。

（三）价格违法问题。调取2023年1月至2024年12月收费数据3000条，与《XX省医疗服务价格项目规范（2023版）》逐项比对，发现4类违规收费问题：①重复收费：产科2024年7月至9月为28例顺产产妇同时收取“会阴侧切术”（项目编码331200003）和“会阴裂伤修补术”（项目编码331200004），实际为同一操作步骤（发生率1.2%）；②超标准收费：放射科2024年1月至3月对35例患者收取“胸部CT平扫”（项目编码210102003）费用时，未执行2023年新调整的降价政策（原收费320元，现应为280元，多收金额1400元）；③分解收费：口腔科2024年5月至12月将“全口牙洁治术”（项目编码3105