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能源集团有限公司补充医疗保险管理办法

第一章总则

第一条为进一步完善能源集团有限公司（以下简称“集团公司”）多层次医疗保障体系，提高职工医疗保障水平，减轻职工医疗费用负担，防范化解因病致贫、因病返贫风险，增强企业凝聚力和向心力，依据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等国家法律法规及相关政策规定，结合集团公司煤炭开采、电力生产、油气勘探等核心业务职工健康保障需求实际，制定本办法。

第二条本办法所称补充医疗保险，是指集团公司在职工参加基本医疗保险、大额医疗费用补助的基础上，自主建立的补充医疗保障制度，用于报销职工就医后符合规定的医疗费用个人负担部分，是基本医疗保险的重要补充。

第三条补充医疗保险管理遵循“依法合规、保障民生，收支平衡、可持续运营，公开透明、公平公正，普惠高效、精准帮扶”的原则，确保基金安全规范运行，切实惠及全体参保职工。

第四条适用范围：集团公司总部及各全资子公司、控股子公司、分公司（以下统称“各单位”）的在职职工、退休职工；与集团公司签订劳动合同的劳务派遣人员，按本办法规定参加补充医疗保险。

第五条管理职责分工：

（一）集团公司人力资源部是补充医疗保险的归口管理部门，负责统筹规划补充医疗保险制度建设，制定和修订管理办法，审核参保资格、报销材料，协调处理医保政策咨询及争议事项。

（二）集团公司财务部负责补充医疗保险基金的筹集、专户管理、资金拨付及会计核算，确保基金专款专用、安全可控；定期对基金收支情况进行汇总分析，向集团公司管理层报送基金运行报告。

（三）集团公司工会配合做好补充医疗保险政策宣传、职工意见征集及帮扶慰问工作，监督基金使用的公平性和合规性。

（四）各单位人力资源部门负责本单位职工参保信息的采集、核对与上报，协助职工办理就医备案、报销材料提交等事宜，做好政策传达和答疑工作。

（五）集团公司审计部负责定期对补充医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行审计监督，确保基金运作规范透明。

第二章补充医疗保险基金的筹集

第六条补充医疗保险基金来源实行“集团公司全额出资为主、个人自愿缴费为辅”的方式，具体资金构成包括：

（一）集团公司按上年度职工工资总额的一定比例提取资金，提取比例根据年度基金收支情况动态调整，报集团公司管理层审批后执行；职工工资总额低于上一年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的，按该平均工资的80%作为计提基数。

（二）职工个人自愿缴纳的费用，缴费标准为每人每年60元，由各单位人力资源部门统一代扣代缴，纳入补充医疗保险基金专户管理；退休职工个人无需缴纳费用。

（三）补充医疗保险基金的利息收入及其他合法收益。

第七条基金筹集流程：

（一）集团公司财务部每年年初根据人力资源部核定的参保人数和计提基数，计算集团应缴基金额度，纳入年度财务预算，按季度足额划入补充医疗保险专用账户。

（二）职工个人缴费由各单位每月在发放工资时统一代扣，于次月10日前汇总上缴集团公司财务部，财务部及时划转至专用账户。

第八条集团公司设立补充医疗保险基金专用账户，实行专款专用、独立核算，严禁挤占、挪用、截留基金。财务部建立健全基金台账，详细记录基金收支、结余情况，确保账实相符、账账核对。

第三章保障范围与待遇标准

第九条补充医疗保险保障范围：职工在定点医疗机构就医发生的，经基本医疗保险、大额医疗费用补助报销后，仍需个人负担的以下医疗费用，纳入补充医疗保险报销范围：

（一）基本医疗保险政策范围内的住院费用个人自付部分（含起付标准以上、最高支付限额以下的个人负担部分）。

（二）门诊特殊疾病（包括慢性病、重大疾病等）政策范围内的个人自付费用。

（三）符合国家及地方医保政策规定的单行支付药品、高值药品费用个人自付部分；纳入《商业健康保险创新药品目录》的药品费用，报销比例适当提高10个百分点。

（四）集团公司认定的其他合理且必要的医疗费用（如异地就医合规费用、医疗康复费用等）。

第十条下列费用不纳入补充医疗保险报销范围：

（一）基本医疗保险基金不予支付的费用（如自费药品、超标准诊疗项目、非定点医疗机构就医费用等）。

（二）因工伤、职业病、生育产生的医疗费用（按工伤保险、生育保险相关政策执行）。

（三）因酗酒、吸毒、打架斗殴、交通肇事等违法违规行为导致的医疗费用。

（四）在境外及港、澳、台地区就医产生的费用。

（五）美容、整形、保健等非疾病治疗类费用。

（六）其他不符合国家法律法规及本办法规定的费用。

第十一条报销待遇标准：补充医疗保险实行分段累计报销方式，在一个自然年度内，参保职工累计个人负担医疗费用达到起付标准1500元后，按以下比例报销：

（一）1500元—5000元（含5000元）部分，报销50%；

（二）5000元—10000元（含10000元）部分，报