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2025年卫生院医疗质量自查报告及整改措施

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强基层医疗卫生机构医疗质量管理的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）及省级卫生健康部门关于基层医疗质量提升的工作要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医疗质量专项自查工作。本次自查以“问题导向、精准整改、持续提升”为原则，覆盖临床、护理、药事、院感、公共卫生、设备管理等全领域，通过科室自评、职能部门交叉检查、第三方质控专家抽查等方式，共梳理问题12类47项，制定整改措施63条，目前已完成整改39项，剩余8项正按计划推进。现将具体情况报告如下：

一、自查组织与实施情况

我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各科室负责人及院级质控员为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医疗质量自查工作方案》，明确“科室日检、质控周查、院级月评”三级检查机制。自查范围覆盖2024年1月至2025年5月期间的医疗服务全流程，重点聚焦医疗核心制度落实、病历质量、护理安全、药事管理、医院感染控制、公共卫生服务规范等7大核心领域。具体实施中，采用“数据筛查+现场核查+患者访谈”相结合的方式：通过电子病历系统提取病历书写时效性、三级查房完成率等23项量化指标；对门诊日志、处方、检验报告等纸质资料进行10%随机抽查；组织患者及家属满意度调查217份，收集意见建议89条；邀请县人民医院质控科专家开展现场指导2次，形成《外部专家质控反馈清单》。

二、存在的主要问题

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房制度执行不到位。内科、外科2024年第四季度及2025年第一季度住院病历中，分别有12份、8份病程记录未体现副主任及以上医师查房记录，其中3例危重症患者首次查房间隔超过24小时；儿科4月份1例支气管肺炎患儿住院期间仅管床医师查房，上级医师未签署查房意见。

2.会诊制度执行不规范。2024年全院共发起院内会诊103例，其中17例未在规定时间内完成（普通会诊超过24小时，急会诊超过10分钟）；4例跨科室会诊记录仅记录“建议转上级医院”，未明确具体诊疗意见；外院专家远程会诊12例中，5例无完整会诊申请单及反馈记录。

3.手术安全核查流于形式。2024年全院开展手术（含门诊小手术）58例，其中11例未在术前完成三方核查（麻醉医师、手术医师、巡回护士）；3例手术患者身份核对仅核对姓名，未核对住院号或出生日期；2例手术器械清点记录与实际不符（漏记1把止血钳、多记1块纱布）。

（二）病历书写质量有待提升

1.内涵质量不足。抽查200份住院病历（内、外、妇、儿各50份），甲级病历率78%（目标值≥90%），主要问题包括：病程记录分析不深入（如62份病历对检验结果异常未做原因分析及处理措施记录）、鉴别诊断过于笼统（41份病历仅写“需与××病鉴别”，未列鉴别要点）、出院记录中医嘱表述模糊（33份未明确复查时间及项目，如“定期复查血常规”未注明间隔周期）。

2.时效性不达标。电子病历系统统计显示，2025年1-5月入院记录24小时完成率92%（目标值≥98%），其中12份因值班医师急诊接诊延迟导致超时；术后首次病程记录30分钟完成率85%（目标值≥100%），主要原因为手术结束后医师需立即处理其他患者，未及时书写。

3.归档管理不规范。2024年出院病历30个工作日归档率89%（目标值≥95%），56份病历存在缺页（主要为手术同意书、麻醉记录单）；电子病历系统中7份病历存在修改未留痕情况（直接覆盖原内容，未标注修改时间及修改人）。

（三）护理质量安全隐患需重点关注

1.基础护理执行不严格。抽查2025年1-5月护理记录300份，发现27份生命体征记录频次不足（如一级护理患者未每4小时测量血压）；15份压疮风险评估单未动态更新（患者病情变化后未重新评估）；12例静脉输液患者未按规范记录穿刺部位、时间及滴速。

2.急救技能掌握不熟练。组织全院护理人员急救技能考核（心肺复苏、除颤仪使用、气管插管配合），合格28人（全院35人），7人未达到考核标准（如胸外按压深度不足5cm、除颤仪电极放置位置错误）；急救药品及设备检查记录中，3次发现肾上腺素注射液过期（2025年3月、4月各1支，5月2支），2次简易呼吸器面罩老化未及时更换。

3.患者身份识别有误。2024年全院发生护理不良事件11例，其中3例为给药错误（将A患者的降压药错发给B患者），均因未严格执行“双人核对+腕带识别”制度；2例为标本采集错误（血标本贴错标签），原因为护士同时处理多份标本时未逐一核对。

（四）药事管理存在系统性短板

1.处方及医嘱规范性不足。2024年全院处方合格率91%（目标值≥95%），问题集中在：诊断与用药不符（如感冒患者开具