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2025年社区精神科工作总结

2025年，在区卫健委、街道办事处及上级精神卫生机构的指导下，我社区精神科以“全周期管理、全人群覆盖、全场景支持”为目标，围绕严重精神障碍患者规范管理、常见精神心理问题干预、社区心理健康服务体系建设三大主线，扎实推进各项工作。全年累计服务辖区内常住及流动精神障碍患者327人（其中严重精神障碍患者112人，非严重精神障碍及心理问题人群215人），开展心理健康科普活动48场，建立家庭支持小组12个，推动23名患者实现社区就业，各项核心指标较上年显著提升，具体工作总结如下：

一、规范管理提质增效，织密患者服务安全网

以《精神卫生法》及国家严重精神障碍管理治疗工作规范为依据，重点优化“筛查-建档-随访-干预-转介”全流程管理，确保服务精准性与连续性。

1.动态筛查与精准建档：联合社区卫生服务中心全科医生、网格员、民警组成“四位一体”筛查小组，每季度开展地毯式排查。针对新迁入人口、孕产妇、青少年、空巢老人等重点人群，通过问卷初筛（PHQ-9、GAD-7量表）、入户访谈相结合的方式，全年新增发现精神障碍患者28人（其中严重精神障碍患者7人），均于14个工作日内完成信息录入国家严重精神障碍管理治疗系统（MHTS），建档率100%。对原有112名严重精神障碍患者重新评估风险等级，调整高风险（3级及以上）患者管理方案，将原15名高风险患者中的8人纳入“每日一访”重点监护名单，其余7人调整为“每周两访”，确保风险可控。

2.分层随访与干预强化：制定“1+2+3”随访机制（即责任医生每月1次面访、社区精防专干每月2次电话随访、家属或监护人每周3次日常观察记录），全年完成随访4326次，随访完成率98.7%（较上年提升2.3个百分点）。针对服药依从性差的患者（占比22%），联合药师、家属开展“用药教育+智能提醒”干预：为47名患者配备智能药盒（设置定时提醒、漏服报警功能），为31名家属培训“药物管理五步法”（观察反应、记录剂量、核对药品、督促服用、反馈医生），干预后患者规律服药率从68%提升至81%。对12名存在攻击倾向的患者，引入“行为矫正+情绪管理”双轨干预，通过每周1次行为治疗（如代币制奖励）和每月2次情绪疏导，6个月内攻击行为发生次数平均减少60%。

3.急重症转介与院社衔接：与区精神卫生中心建立“绿色转诊通道”，明确“2小时响应、4小时接诊”机制。全年共转诊急重症患者17例（其中自伤风险6例、攻击他人风险11例），均于规定时间内完成转运，无1例因延误导致不良事件。患者出院后，由责任医生、精防专干、家属三方签署《院后康复协议》，制定包含药物调整、心理疏导、社会功能训练的个性化方案，3个月内完成随访102次，帮助15名患者平稳回归社区。

二、康复服务创新突破，激活患者社会功能再生力

突破传统“疾病管理”局限，以“恢复社会功能、提升生活质量”为导向，构建“医学康复+心理康复+社会康复”三位一体服务模式，助力患者从“生存”向“生活”转变。

1.医学康复：从“控制症状”到“改善功能”：在常规药物治疗基础上，引入经颅磁刺激（TMS）、生物反馈治疗等非药物干预手段。全年为42名慢性精神分裂症患者开展TMS治疗（每周3次，持续8周），治疗后PANSS量表评分平均下降12分，其中18名患者认知功能显著改善（MMSE评分提升5分以上）。针对长期服药导致代谢综合征的患者（占比35%），联合营养科制定“饮食-运动-监测”管理方案，为37人建立健康档案，每月开展1次体脂、血糖、血压监测，6个月后平均体重下降3.2kg，血脂异常率从78%降至61%。

2.心理康复：从“情绪疏导”到“自我成长”：组建由2名心理咨询师、3名社工、5名志愿者构成的心理支持团队，针对不同人群设计个性化干预方案。对青少年抑郁患者（共29人），开展“艺术疗愈+同伴支持”小组（每周1次绘画/戏剧治疗，每月1次同龄人分享会），干预后SDS量表评分平均下降15分，12名患者恢复正常上学；对老年期痴呆伴精神行为症状患者（共18人），采用“怀旧疗法+认知训练”（每周2次老照片回忆、物品识别训练），干预后NPI量表评分平均下降8分，家属照护压力指数（ZBI）从45分降至32分；对康复期患者（共56人），开展“正念训练+目标管理”课程（每周1次正念冥想，每月1次目标设定与进度复盘），帮助31人建立“每日小目标”（如整理房间、买菜做饭），完成率达85%。

3.社会康复：从“隔离保护”到“融合参与”：联动社区、企业、学校等资源，打造“微就业-微社交-微贡献”康复场景。与社区超市、快递点、保洁公司合作开发“弹性岗位”（每日工作2-4小时，薪资按小时结算），全年为23名患者提供实习机会，其中15人通过考核转为正式员工；在社区文化广场