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全膝关节置换术的操作规范与术后康复

前言

全膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty,TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效手段，可显著缓解疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量。据国际关节置换登记中心（IJRR）2025年数据显示，全球每年全膝关节置换术量已达380万例，我国年手术量突破80万例，且以每年15%的速度增长。全膝关节置换术的疗效与手术操作规范、术后康复管理密切相关。本文将系统阐述全膝关节置换术的手术指征、术前评估、操作规范、术后康复、并发症防治及长期随访，为临床诊疗提供循证依据。

手术指征与术前评估

手术指征

全膝关节置换术主要适用于以下情况：

终末期膝关节骨关节炎：经保守治疗（药物治疗、康复训练、关节腔注射等）无效，膝关节疼痛严重，影响日常生活和工作，X线检查显示关节间隙严重狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成。

类风湿关节炎：膝关节严重畸形、疼痛、活动受限，经内科治疗无效，影响患者生活质量。

创伤性关节炎：膝关节创伤后遗留关节畸形、疼痛、活动受限，保守治疗无效。

其他膝关节疾病：如强直性脊柱炎、血友病性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等导致的膝关节严重病变，保守治疗无效。

术前评估

全身状况评估

详细询问患者病史，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性疾病病史，以及药物过敏史、手术史等。

进行全面的体格检查，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，评估患者手术耐受性。对于合并慢性疾病的患者，术前应积极控制病情，将血压、血糖等指标控制在正常范围内。

膝关节局部评估

进行膝关节体格检查，包括膝关节活动度、稳定性、畸形程度、压痛部位等。评估膝关节周围肌肉力量，尤其是股四头肌力量。

进行膝关节X线检查，包括正位、侧位、髌骨轴位片，评估关节间隙狭窄程度、软骨下骨硬化情况、骨赘形成情况、膝关节畸形程度等。必要时进行膝关节CT、MRI检查，进一步评估膝关节病变情况。

心理评估

评估患者心理状态，了解患者对手术的期望和顾虑。对于存在焦虑、抑郁等心理问题的患者，术前应进行心理疏导，缓解患者心理压力，提高患者手术依从性。

手术操作规范

手术入路

全膝关节置换术常用的手术入路包括：

髌旁内侧入路：是最常用的手术入路，具有手术视野清晰、操作方便、术后膝关节功能恢复快等优点。手术切口起自髌骨上缘5-10cm，沿股四头肌肌腱内侧向下延伸至胫骨结节内侧。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，分离股内侧肌，切开髌旁内侧关节囊，显露膝关节。

股四头肌下入路：适用于膝关节僵硬、髌骨活动度差的患者。手术切口与髌旁内侧入路相似，切开皮肤、皮下组织和深筋膜后，在股四头肌肌腱下方分离，进入膝关节。该入路可减少对股四头肌肌腱的损伤，有利于术后膝关节功能恢复。

微创入路：包括小切口髌旁内侧入路、股肌下入路等，具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。但微创入路手术视野相对较小，对手术技术要求较高，适用于膝关节病变较轻、体型适中的患者。

假体选择

全膝关节置换术假体主要包括胫骨假体、股骨假体、髌骨假体和垫片。假体选择应根据患者膝关节病变情况、体型、活动需求等因素综合考虑：

胫骨假体：分为金属底座和聚乙烯垫片两部分。金属底座通常采用钛合金或钴铬钼合金制成，具有良好的生物相容性和力学性能。聚乙烯垫片厚度应根据膝关节间隙测量结果选择，以保证膝关节屈伸活动时假体之间的间隙合适。

股骨假体：通常采用钴铬钼合金制成，其表面经过特殊处理，可提高假体与骨组织的结合强度。股骨假体的设计应符合膝关节解剖结构，保证膝关节屈伸活动时的稳定性和灵活性。

髌骨假体：对于髌骨软骨严重磨损、髌骨轨迹异常的患者，可考虑使用髌骨假体。髌骨假体通常采用聚乙烯制成，其表面应光滑，以减少与股骨假体之间的摩擦。

垫片：垫片厚度应根据膝关节间隙测量结果选择，以保证膝关节屈伸活动时假体之间的间隙合适。垫片材质通常为超高分子聚乙烯，具有良好的耐磨性和生物相容性。

手术操作步骤

显露膝关节：根据选择的手术入路，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，分离肌肉和关节囊，显露膝关节。清理膝关节内的滑膜、骨赘、游离体等病变组织，充分显露股骨髁、胫骨平台和髌骨。

股骨髁截骨：使用股骨髁截骨导向器，根据术前测量的股骨髁假体型号，进行股骨髁截骨。截骨时应注意保持截骨面与股骨髁轴线垂直，保证假体安装位置准确。

胫骨平台截骨：使用胫骨平台截骨导向器，根据术前测量的胫骨平台假体型号，进行胫骨平台截骨。截骨时应注意保持截骨面与胫骨轴线垂直，保证假体安装位置准确。同时，应注意调整胫骨平台截骨角度，以恢复膝关节正常力线。

假体安装：将股骨假体、胫骨假体和垫片安装到位，检查假体之间的匹配情况和膝关节屈伸活动时的稳定性。调整假体位置和垫片厚度，保证膝关节屈伸活动时假体之间的间隙合适，膝关节稳定性良好。

髌骨处理：对于髌骨软骨磨损较轻的