疱疹样皮炎合并丘疹个案护理.docxVIP

疱疹样皮炎合并丘疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，货车司机，于202X年X月X日因“周身红斑、丘疹伴瘙痒1月余，加重3天”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无慢性病史，否认药物及食物过敏史，10年前曾行“阑尾切除术”，术后恢复良好。入院时联系电话：138XXXX1234，紧急联系人：妻子李某，联系电话：139XXXX5678。

（二）主诉

周身红斑、丘疹伴剧烈瘙痒1月余，近3天皮疹增多并出现水疱，瘙痒加剧影响睡眠。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因于双侧肘部出现散在红斑、绿豆大小丘疹，伴轻微瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”（具体成分不详），瘙痒稍有缓解，但皮疹逐渐蔓延至躯干、四肢伸侧。10天前患者瘙痒加重，夜间明显，影响睡眠，遂至当地社区医院就诊，诊断为“湿疹”，给予“氯雷他定片（10mg/日）”口服及“糠酸莫米松乳膏”外用，治疗5天后症状无改善。3天前患者躯干、背部出现多个黄豆大小水疱，疱壁紧张，内容清亮，瘙痒剧烈（夜间尤甚），每晚仅入睡3-4小时，白天精神萎靡，无法正常工作，为求进一步诊治来我院，门诊以“疱疹样皮炎？”收入皮肤科病房。入院时患者神志清楚，精神差，主诉瘙痒难忍，饮食尚可，二便正常，体重近1月无明显变化。

（四）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；10年前因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术后恢复良好；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认海鲜、芒果等食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，咽部无红肿。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤专科检查：头皮散在绿豆大小淡红色斑疹，部分融合；面部未见明显皮疹；躯干前侧、后侧及双侧腰背部可见多个黄豆大小红色丘疹，部分丘疹顶端可见直径2-3mm水疱，疱壁紧张，内容物清亮，尼氏征阴性（压水疱一侧，水疱不向对侧扩展）；双侧肘部、膝部伸侧可见片状红斑，部分水疱破溃后形成0.5-1cm大小糜烂面，有少量淡黄色渗液，表面覆薄痂；四肢远端可见散在抓痕及色素沉着斑；肛周、生殖器部位未见皮疹。患者自述瘙痒剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评估瘙痒程度，得分为8分（满分10分，分数越高瘙痒越剧烈）。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞比例10%（参考值0.4%-8%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值8-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖：5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

皮肤组织病理检查（入院第2天，取背部典型丘疹组织）：表皮轻度角化过度，表皮下水疱形成，水疱内可见少量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞；真皮乳头层水肿，可见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，部分乳头顶部可见小脓肿形成，符合疱疹样皮炎病理改变。

直接免疫荧光检查（入院第3天，取前臂正常皮肤组织）：真皮乳头层IgA呈颗粒状沉积，IgG、IgM、C3阴性，符合疱疹样皮炎免疫病理特征。

其他检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常；腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；血清抗麦胶蛋白抗体：阳性（滴度1:100，