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诺如病毒GⅡ型感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，家政服务人员，于202X年X月X日14:00因“呕吐、腹泻3小时，伴头晕、乏力”入院，收治于感染性疾病科，住院号202X0X0X14。患者日常主要负责3个家庭的清洁与烹饪工作，发病前1天曾为雇主家庭处理过剩余的生冷海鲜（未彻底加热），同雇主家庭中1名儿童已于2天前出现呕吐症状（未就诊，自行缓解）。

（二）主诉

呕吐、腹泻3小时，共呕吐4次，腹泻5次，伴头晕、乏力，尿量明显减少。

（三）现病史

患者3小时前无明显诱因出现呕吐，首次呕吐物为胃内容物（含未消化食物残渣），量约200ml，无咖啡色液体及鲜血；随后1小时内连续呕吐3次，每次量约150-200ml，均为胃内容物，呕吐后自觉头晕加重。同时出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血及里急后重感，共5次，每次量约200-300ml，腹泻后乏力明显。发病后自行口服“蒙脱石散3g”，症状无缓解，期间仅少量饮水约100ml，近3小时尿量约50ml（尿色深黄）。无发热、畏寒，无头痛、胸闷，无腹痛、腹胀。家属担心病情加重，陪同至我院急诊就诊。

急诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比25.1%（正常参考值20-40%）；粪便常规：外观黄色稀水样，白细胞0-2/HP（正常参考值0-5/HP），红细胞0/HP，潜血阴性；诺如病毒核酸检测（实时荧光RT-PCR法）：GⅡ型阳性；电解质：血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。急诊以“诺如病毒GⅡ型感染、中度脱水”收入院。

（四）既往史

无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；预防接种史随当地计划执行，近期无疫苗接种记录。

（五）过敏史

无药物、食物及接触物过敏史。

（六）身体评估

入院时生命体征：体温37.1℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压88/55mmHg。

神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情紧张；皮肤黏膜干燥，弹性差（捏起上臂内侧皮肤后，恢复时间约3秒），眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀；浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分；双下肢无水肿，生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（七）辅助检查总结

血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比轻度升高（提示轻度炎症反应）；

粪便常规：无明显异常，排除细菌感染性腹泻；

诺如病毒检测：GⅡ型核酸阳性（确诊依据）；

电解质：血钾、血钠轻度降低（与体液丢失有关）；

血糖：正常（排除糖尿病相关腹泻）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关

依据：患者入院前3小时呕吐4次共约800ml，腹泻5次共约1200ml，液体丢失总量约2000ml；近3小时尿量约50ml，24小时预估尿量约300ml（正常成人约1500-2000ml）；血压88/55mmHg（低于正常范围90/60mmHg），脉搏98次/分（高于正常范围60-100次/分）；皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥；电解质示血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L（均低于正常）。

（二）营养失调：低于机体需要量，与呕吐、腹泻导致营养物质丢失及进食减少有关

依据：患者发病后进食量显著减少（近3小时未进食，仅饮水100ml）；入院时精神萎靡、乏力；入院体重52kg，较发病前1天（家属提供）53.5kg下降1.5kg；诺如病毒感染导致肠道吸收功能减弱，营养物质吸收减少。

（三）体温过高的风险：与诺如病毒感染引发机体炎症反应有关

依据：患者诺如病毒GⅡ型核酸检测阳性，病毒感染易激活机体免疫系统，引发炎症反应导致体温升高；入院时体温37.1℃（接近正常上限37.2℃），需警惕体温进一步上升；中性粒细胞百分比轻度升高（72.3%），提示存在