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皮肤软组织擦伤面部个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：李梅，性别：女，年龄：42岁，职业：中学语文教师，婚姻状况：已婚，育有1子（15岁）。入院时间：2025年3月10日14:30，入院科室：急诊科，住院号：2025031008，入院诊断：面部皮肤软组织擦伤（右侧面颊部、额部左侧、下颌部偏右侧）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划执行。

（二）受伤经过

患者于2025年3月10日13:00骑电动自行车前往学校途中，行至市区中山路人行道时，因前方行人突然横穿马路，为避让行人紧急刹车导致车身失衡，患者面部直接撞击地面（地面为水泥材质，表面有少量沙粒）。受伤后患者自行起身，感觉面部疼痛、有液体渗出，遂用随身携带的矿泉水简单冲洗面部后，由路过群众协助联系家属，家属抵达后立即驾车将患者送至我院急诊科就诊。急诊医生经体格检查及面部CT检查后，以“面部皮肤软组织擦伤”收入院进行系统护理治疗。

（三）入院时身体评估

一般情况：患者神志清楚，精神尚可，表情略显痛苦，自动体位，查体合作。身高162cm，体重55kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科情况：面部外观不对称，右侧面颊部、额部左侧、下颌部偏右侧可见明显擦伤创面。具体表现为：

右侧面颊部：可见一约3.0cm×2.5cm大小的浅表擦伤创面，创面基底呈淡红色，可见少量淡黄色清亮渗液，创缘不整齐，无明显坏死组织，创面内可观察到少许细小沙粒样异物（直径约0.1-0.2cm），创面周围皮肤轻度红肿（红肿范围约0.5cm），无明显压痛。

额部左侧：有一2.0cm×1.5cm浅表擦伤创面，基底红润，渗液较少（仅创面中心有少量湿润），无明显异物，创缘较整齐，周围皮肤无红肿。

下颌部偏右侧：存在一1.8cm×1.2cm擦伤创面，创面干燥，基底淡红，创缘较整齐，无渗液及异物，周围皮肤无异常。

其他系统评估：眼部检查：双眼视力正常（裸眼视力均为1.0），结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，无复视、视物模糊症状。耳部检查：双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻部检查：鼻腔通畅，无鼻出血、鼻塞症状，鼻骨无压痛。口腔检查：口腔黏膜完整，无破损、出血，牙齿排列整齐，咬合正常，张口度正常（约3.5cm）。颈部检查：颈部活动自如，无压痛，未触及肿大淋巴结。胸部、腹部、四肢及神经系统检查均未见异常。

（四）辅助检查结果

血常规（2025年3月10日，住院号2025031008）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血异常导致创面出血风险。

空腹血糖（2025年3月10日）：5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血糖正常，避免高血糖影响创面愈合。

面部CT检查（2025年3月10日，CT号CT2025031015）：双侧额骨、面颊骨、下颌骨骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；面部软组织肿胀，以右侧面颊部为著，未见皮下血肿及气体影；双侧眼眶、鼻窦窦腔清晰，未见积液及占位性病变；双侧外耳道通畅，中耳乳突区未见异常密度影。提示仅存在面部软组织损伤，无骨骼及深部组织损伤。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与面部皮肤软组织擦伤导致表皮缺失、创面暴露有关。依据：患者右侧面颊部存在3.0cm×2.5cm、额部左侧2.0cm×1.5cm、下颌部偏右侧1.8cm×1.2cm的浅表擦伤创面，创面存在少量渗液及细小异物，皮肤屏障功能破坏，无法正常发挥保护作用。

（二）急性疼痛

与面部皮肤及皮下组织损伤、神经末梢暴露受刺激有关。依据：患者入院时主诉面部有“火辣辣的疼痛感”，采用数字疼痛评分法（NRS）评估得分为4分