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帕金森病合并异动症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，58岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“确诊帕金森病5年，肢体不自主扭动2个月，加重1周”入院。患者育有1子，家属陪伴就医，家庭支持系统良好，无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史及传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右手静止性震颤，紧张时症状加重，入睡后消失，伴动作迟缓，如系纽扣、穿衣服时间较前延长约1倍，就诊于当地医院，经头颅CT、运动功能评估等检查，诊断为“原发性帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mgtid治疗，症状控制可，日常生活能自主完成。3年前患者震颤症状加重，累及左手，同时出现左下肢肌张力增高，行走时左下肢拖拽，当地医院调整治疗方案为美多芭125mgqid，加用普拉克索片0.125mgtid，调整后肢体震颤及肌张力增高症状较前改善，可独立外出购物。

2个月前患者出现服药后1-2小时肢体不自主扭动，以上肢为主，伴头部轻微晃动，行走时步态不稳，偶有向左侧倾倒，未予特殊处理。1周前上述异动症状加重，扭动累及双下肢，发作频率增加至每天4-5次，每次持续30-60分钟，严重时无法持物、进食，夜间睡眠时亦有发作，导致睡眠中断，为进一步诊治遂来我院，门诊以“帕金森病合并异动症”收入院。

（三）既往史与用药史

患者有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

入院前用药情况：美多芭125mgqid（07:00、11:00、15:00、19:00），普拉克索片0.125mgtid（07:00、15:00、23:00），硝苯地平控释片30mgqd（07:00）。患者自述曾因“感觉症状控制不佳”，自行将美多芭剂量增加至150mgqid3天，后因异动症加重恢复原剂量。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重50kg，体重指数（BMI）19.5kg/m2（接近偏瘦标准，正常范围18.5-23.9kg/m2）。意识清楚，精神尚可，呈焦虑面容，言语略含糊，语速缓慢，对答切题，查体合作。

全身查体：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统专科查体：四肢肌力均为5级；双上肢肌张力呈“齿轮样”增高，双下肢肌张力呈“铅管样”增高；右手静止性震颤（+），左手静止性震颤（+），震颤频率约4-6次/秒；服药后1小时左右出现肢体不自主扭动，以上肢为主，伴下肢轻微摆动，扭动幅度较大时影响肢体活动；指鼻试验欠稳准，轮替动作缓慢、不协调；闭目难立征（+），直线行走不能；病理反射未引出。

量表评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分28分（总分30分，≥27分为认知功能正常），提示认知功能基本正常；统一帕金森病评定量表Ⅲ（UPDRSⅢ，运动功能评分）32分（总分108分，21-30分为轻度运动障碍，31-50分为中度运动障碍），提示中度运动障碍；焦虑自评量表（SAS）评分56分（标准分，50-59分为中度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分45分（标准分，53分为无明显抑郁），无明显抑郁；Morse跌倒风险评估量表评分65分（≥45分为高风险），提示跌倒高风险。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%），血红蛋白125g/L（女性正常范围110-150g/L），血小板230×10?/L（正常范围100-300×10?/L），各项指标均正常。生化全套：谷丙转氨酶35U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常范围8-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常范围0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常范围