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盆腔炎合并盆腔粘连个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，32岁，已婚，育有1子（5岁），职业为公司行政职员，医保类型为城镇职工医保。患者于2025年9月1日因“下腹部持续性胀痛10天，加重伴发热3天”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，对疾病治疗存在一定焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性，活动后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，无恶心呕吐、腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，未予重视，未进行规范治疗。3天前患者下腹痛明显加重，呈绞痛样，伴发热，自测体温最高38.9℃，夜间发热明显，自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后体温可暂时降至37.8℃，但4-6小时后体温再次升高，同时出现阴道分泌物增多，呈黄绿色脓性，伴异味，无阴道异常出血。为求进一步治疗，患者于9月1日前往我院妇科门诊就诊，门诊以“急性盆腔炎？”收入院。

患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差（夜间因疼痛及发热易醒，每日睡眠时间约4小时），大小便正常，近10天体重下降约1.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史（包括抗生素类药物）。预防接种史随当地计划进行，无遗漏。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无接触粉尘、化学物质等职业暴露史。月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史，末次月经为2025年8月10日，经期及经后无异常不适。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2020年足月顺产1子，产后恢复良好，无产后感染史，目前无生育计划，性生活规律，近1个月无不洁性生活史，平时使用避孕套避孕。家族史：父母均体健，否认遗传病及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，下腹部可见轻微压痛，以双侧下腹部为著，伴轻度反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡。阴道通畅，阴道壁黏膜充血，可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，伴异味。宫颈光滑，宫颈举痛阳性，宫颈管内可挤出脓性分泌物。子宫后位，正常大小，质地中等，活动度差，宫体压痛明显。双侧附件区增厚，压痛阳性，左侧附件区可触及约3cm×2cm条索状包块，边界不清，活动度差，压痛明显；右侧附件区未触及明显包块，但压痛显著。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（2025年9月1日，门诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

C反应蛋白（2025年9月1日，门诊）：45mg/L（参考值0-10mg/L）。

降钙素原（2025年9月1日，门诊）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

白带常规（2025年9月1日，门诊）：清洁度Ⅳ度（参考值Ⅰ-Ⅱ度），白细胞++++/HP（参考值≤10/HP），脓细胞+++/HP（参考值无），上皮细胞+/HP（参考值+++-++++/HP），霉菌阴性，滴虫阴性，线索细胞阴性，革兰氏阴性双球菌阳性（胞内）。

尿常规（2025年9月1日，住院）：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿白细胞1-2/HP（参考值0-