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梭形细胞横纹肌肉瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：李某，性别：男，年龄：5岁，民族：汉族，籍贯：河南省郑州市，入院日期：202X年X月X日，入院科室：小儿骨科，住院号：XXXXXX。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划免疫接种疫苗，无特殊不良生活习惯。父母身体健康，否认遗传性疾病及肿瘤病史，家庭经济状况良好，支持系统完善。

（二）主诉与现病史

患儿1月余前无明显诱因被家长发现右大腿外侧出现“鸽子蛋”大小肿块，质地较硬，按压时哭闹（提示疼痛），无发热、肢体活动受限及皮肤红肿，家长未予重视。1周前肿块增大至“鸡蛋”大小，疼痛加重，夜间哭闹频繁，活动右下肢时明显抗拒。当地医院行右大腿超声提示“右大腿肌层内实性占位性病变，性质待查”，为求进一步诊治来我院，门诊以“右大腿占位性病变”收入院。

患儿自发病以来，精神尚可，食欲稍下降（每日进食量较发病前减少约1/4），睡眠差（夜间因疼痛惊醒2-3次，总睡眠时间不足6小时），大小便正常，体重较1月前下降0.5kg（从18.5kg降至18kg）。

（三）既往史与个人史

否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史；无长期服药史，无疫区旅居史，日常由父母照顾，无接触有毒有害物质或放射性物质史。

（四）体格检查

生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110cm，BMI14.8kg/m2（处于同龄儿童正常范围）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作（哭闹时需家长安抚）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）。

专科检查：右大腿外侧可触及一大小约5.0cm×4.0cm×3.0cm肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛明显（按压时患儿哭闹），局部皮肤温度较对侧高0.5℃（对侧36.3℃，患侧36.8℃），无红肿、破溃及静脉曲张；右膝关节主动屈伸受限（伸0°，屈60°，正常同龄儿童屈120°），右下肢肌力Ⅳ级（左下肢Ⅴ级），肌张力正常，病理征未引出；左下肢及双上肢检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查

血常规（202X年X月X日，我院门诊）：白细胞8.5×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例55.2%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例38.6%（参考值20%-50%），血红蛋白120g/L（参考值110-140g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

血生化（202X年X月X日，我院门诊）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素8.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素2.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白36.2g/L（参考值35-50g/L），肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），乳酸脱氢酶285U/L（参考值120-250U/L，轻度升高，考虑与肿瘤代谢相关），肌酸激酶152U/L（参考值26-140U/L，轻度升高，提示肌肉组织受侵犯），电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

凝血功能（202X年X月X日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），均正常。

影像学检查

右大腿MRI（202X年X月X日，我院）：右大腿股四头肌内见不规则软组织肿块影，大小约5.2cm×4.1cm×3.3cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化；肿块侵犯股四头肌肌间隙，未累及邻近股动脉、股静脉及坐骨神经；右侧股骨骨质未见异常信号；盆腔及腹股沟区无肿大淋巴结。

胸部CT（202X年X月X日，我院）：双肺野清晰，无结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液，