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皮肤结核病合并溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，45岁，农民，因“右小腿皮肤破溃伴疼痛2月余，加重1周”于202X年X月入院。患者身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2，神志清楚，精神尚可，营养中等。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史；10年前曾患肺结核，规律抗结核治疗6个月后治愈（具体用药不详）；长期从事农业劳动，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒史，家族中无传染病及遗传病史。

（二）病史评估

患者2月前无明显诱因发现右小腿内侧出现黄豆大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，未予重视。后丘疹逐渐增大形成直径约2cm结节，质地较硬，无明显疼痛。1月前结节自行破溃，形成浅表溃疡，伴少量淡黄色渗液，局部轻微胀痛，自行涂抹“红霉素软膏”治疗1周，溃疡无愈合迹象。1周前溃疡面积扩大，渗液量增多（每日约10ml），疼痛加剧（影响行走），遂至我院皮肤科就诊。门诊行溃疡分泌物涂片检查示抗酸杆菌阳性，以“皮肤结核病合并溃疡”收入院。

（三）身体评估

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右小腿内侧可见一5cm×4cm椭圆形溃疡，溃疡边缘不规则、呈潜行性，基底覆盖黄色脓性分泌物及灰白色坏死组织，触之易出血，周围皮肤红肿范围约7cm×6cm，皮温升高，压痛明显（采用NRS疼痛评分法，评分5分）。双侧腹股沟可触及2枚黄豆大小淋巴结，质软、活动可、无压痛。其余部位皮肤黏膜未见异常，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20-40%），红细胞3.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝功能示谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；肾功能、血糖、电解质均正常。

病原学与病理学检查：溃疡分泌物涂片抗酸杆菌阳性；溃疡组织病理检查示真皮层可见由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及淋巴细胞构成的结核结节，中央可见干酪样坏死，周围纤维组织增生。

影像学检查：胸部CT示右上肺可见条索状高密度影，边界清晰，考虑陈旧性肺结核灶，无活动性病变。

结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，伴水疱（强阳性）。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与皮肤结核病灶破溃形成溃疡、局部感染导致组织坏死有关。依据：右小腿内侧存在5cm×4cm溃疡，基底有脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤红肿、皮温升高，触之易出血。

（二）慢性疼痛

与溃疡局部炎症刺激、坏死组织压迫神经有关。依据：患者主诉溃疡处持续性胀痛，NRS评分5分，行走时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间约5小时）。

（三）体温过高

与结核分枝杆菌感染引发的全身炎症反应有关。依据：体温37.8℃（低热），血沉35mm/h、C反应蛋白12mg/L均高于正常范围，患者伴轻微乏力、食欲减退。

（四）营养失调：低于机体需要量

与慢性消耗性疾病导致蛋白质、铁摄入不足及吸收障碍有关。依据：血红蛋白105g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（偏低），BMI20.3kg/m2（接近正常下限），患者主诉近1个月体重下降3kg。

（五）焦虑

与疾病迁延不愈、担心溃疡愈合不良影响劳动能力有关。依据：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者评分60分（中度焦虑），主诉“担心腿好不了，家里农活没人干”，经常独自叹气，夜间入睡困难。

（六）知识缺乏

与缺乏皮肤结核病的病因、治疗方案及溃疡自我护理知识有关。依据：患者既往未接触过皮肤结核病相关知识，自行使用红霉素软膏（非针对性药物）治疗无效；入院时询问“这病会不会传染给家人”“要治多久才能好”，对长期抗结核治疗的依从性存在顾虑。

三、护理计划与目标

（一）皮肤完整性受损护理目标

1周内溃疡渗液量减少至每日＜5ml，脓性分泌物消失；2周内溃疡基底坏死组织清除，可见新鲜肉芽组织生长；4周内溃疡面积缩小至3cm×2cm以下，周围皮肤红肿消退，皮温恢复