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疱疹样皮炎合并水疱个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“躯干、四肢红斑水疱伴瘙痒1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，否认输血史，对海鲜过敏（食用后曾出现皮肤瘙痒），无药物过敏史，家族中无类似皮肤病患者。患者日常饮食以谷物、蔬菜为主，偶食肉类，近期因农忙劳累，1周前曾进食少量海鲜。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现躯干散在淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，未予重视。次日斑疹处出现针尖至米粒大小水疱，瘙痒加重，夜间明显，影响睡眠，自行涂抹“皮炎平软膏”（具体成分不详）后症状无缓解。2天前水疱数量增多，波及四肢，部分水疱破裂，出现淡黄色渗液，瘙痒加剧，遂至当地卫生院就诊，予“氯雷他定片10mg口服每日1次”治疗，效果不佳，为进一步诊治转入我院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠障碍（每日睡眠约4-5小时），大小便正常，近1个月体重下降3kg（由65kg降至62kg）。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态良好，体位自主，查体合作。

皮肤黏膜：躯干、四肢可见散在分布的红斑及水疱，红斑呈淡红色，边界清，直径0.5-2.0cm；水疱呈透明或淡黄色，壁薄易破，最大水疱位于左腰背部，大小约1.5cm×2.0cm，最小水疱位于右前臂，大小约0.3cm×0.5cm，共计约30个。部分水疱已破裂，形成浅表糜烂面，有淡黄色渗液，渗液量约5-10ml/日，糜烂面基底潮红，周围皮肤可见抓痕（长0.5-2.0cm），无明显结痂，未见脓疱、脱屑及色素沉着。头皮、面部、手足掌跖未见皮损，口腔、外阴黏膜无异常。

其他系统：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），嗜酸性粒细胞比例12%（正常参考值0.5-5%，升高），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院当日）：血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L，降低），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

皮肤组织病理检查（入院第2日）：取右大腿部新鲜水疱组织送检，镜下可见表皮下水疱形成，水疱内少量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，真皮乳头层弥漫性中性粒细胞浸润，可见核尘，符合疱疹样皮炎病理改变。

直接免疫荧光检查（入院第3日）：取皮损周围正常皮肤组织，可见真皮乳头层IgA呈颗粒状沉积，C3少量沉积，符合疱疹样皮炎免疫病理特征。

过敏原检测（入院第3日）：检测常见过敏原（尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋、海鲜等），结果显示海鲜（虾、蟹）特异性IgE阳性（++），其余过敏原均为阴性。

（五）诊断与治疗方案

诊断：根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为“疱疹样皮炎合并水疱”。

治疗方案：遵医嘱给予口服氨苯砜100mg每日1次（餐后服用），氯雷他定片10mg每日1次（睡前服用）；外用药物：0.1%糠酸莫米松乳膏涂抹未破损皮损，每日2次；氧化锌油涂抹破损渗液创面，每日3次；同时给予营养支持（口服复方氨基酸胶囊1粒每日3次），嘱患者严格避免食用海鲜、谷胶类食物（小麦、燕麦、大麦）。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

诊断依据：患者躯干、四肢可见30个大小不等水疱，部分水疱破裂形成浅表糜烂面，伴淡黄色渗液，周围皮肤有明显抓痕，血清白蛋白34g/L（低于正常水平），提示皮肤屏障