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皮肌炎合并恶性肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，56岁，农民，因“面部、颈部红斑伴肌肉无力3月，加重伴体重下降1月”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病及恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因出现双上眼睑紫红色水肿性红斑，逐渐蔓延至颈部、胸前V形区，伴双侧上肢抬举费力，不能自行梳理头发，无瘙痒、疼痛，未予重视。1月前上述症状加重，双下肢行走困难，上下楼梯需他人搀扶，伴体重下降5kg（由55kg降至50kg），偶有干咳，无咳痰、咯血、胸痛，无发热、乏力、盗汗。当地医院就诊，查肌酸激酶（CK）2600U/L，考虑“皮肌炎”，给予泼尼松30mg口服每日1次，症状无明显改善，为进一步诊治转入我院。

（三）入院检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

体格检查：

皮肤黏膜：双上眼睑可见对称性紫红色水肿性红斑（向阳疹），颈部、胸前V形区及肩背部可见淡红色斑疹，四肢关节伸侧（肘关节、膝关节）可见散在扁平紫红色丘疹（Gottron征），部分丘疹表面有细小鳞屑，无破溃、渗液；指（趾）甲周可见毛细血管扩张，无甲床出血。

肌肉系统：双侧三角肌、肱二头肌、股四头肌肌力Ⅲ级，握力25kg（正常成人女性参考值30-40kg），肌肉压痛（+），无肌肉萎缩；四肢腱反射对称存在，病理反射未引出。

呼吸系统：双肺呼吸音清，右肺下叶可闻及少许湿性啰音，无干性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。

实验室检查：

肌酶谱：肌酸激酶（CK）2850U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）580U/L（正常109-245U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）120U/L（正常8-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）95U/L（正常5-40U/L）。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）89U/mL（正常0-35U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（正常0-3.3ng/mL）。

血常规：白细胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白115g/L（正常120-160g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

肝肾功能：血肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。

自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（核颗粒型），抗Jo-1抗体（-），抗Mi-2抗体（+），类风湿因子（RF）（-），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-）。

影像学检查：

胸部CT：右肺下叶可见一直径约3.5cm的软组织密度影，边界欠清，可见毛刺征，纵隔内可见2枚直径约1.2cm的肿大淋巴结；双肺散在少许条索影，无胸腔积液。

腹部超声：肝脾未见明显异常，胆囊、胰腺、双肾未见占位性病变，双侧附件区未见明显包块。

全身骨扫描：未见明显骨转移征象。

病理检查：在CT引导下行右肺下叶病灶穿刺活检，病理提示“右肺腺癌（中分化）”，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX2（-），PD-L1（TPS约10%）。

（四）综合评估

皮肤评估：患者存在典型皮肌炎皮肤表现（向阳疹、Gottron征），皮肤完整性未受损，但有瘙痒潜在风险，需重点保护皮肤屏障。

肌肉评估：肌力Ⅲ级，活动受限，日常生活需协助，长期卧床可能导致肌肉萎缩，需制定循序渐进的康复计划。

肿瘤评估：右肺腺癌（中分化），无远处转移，处于局部晚期，拟行化疗联合免疫治疗，需关注化疗相关副作用（如骨髓抑制、恶心呕吐）。

营养评估：体重下降5kg，白蛋白32g/L（轻度降低），存在营养失调风险，需通过饮食干预改善营养状态。

心理评估：患者对疾病预后担忧，存在中度焦虑（SAS评分65分），家属因治疗费用及患者病情产生心理压力，需给予心理支持