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平滑肌肉瘤合并腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，农民，于2024年3月10日因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述近1周因腹痛无法正常进食及睡眠，日常生活能力受限。

（二）现病史与病情进展

患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，疼痛程度较轻，视觉模拟疼痛评分（NRS）3-4分，未予重视，仅自行服用“布洛芬缓释胶囊”缓解。1个月前腹痛频率增加，发作时NRS评分升至5-6分，伴随食欲下降，每日进食量较前减少1/3，3个月内体重从60kg降至55kg。1周前腹痛突然加重，转为持续性绞痛，NRS评分最高达8分，疼痛放射至右侧腰背部，伴随恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日呕吐2-3次，无咖啡样物质及鲜血，遂至我院就诊，门诊以“右上腹占位性病变待查”收入普外科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高162cm，体重55kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2，属于正常范围下限。腹部查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

实验室检查：入院当日血常规示白细胞计数9.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查示白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血淀粉酶55U/L（正常参考值0-95U/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）18U/mL（正常参考值0-35U/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL（正常参考值0-37U/mL）。

影像学检查：3月10日腹部超声示右上腹探及大小约6.2cm×5.1cm不均质低回声包块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状血流信号，腹腔内探及少量液性暗区，最大深度约1.5cm；3月11日腹部增强CT示肝右叶下方、胆囊旁见软组织密度肿块，大小约6.5cm×5.3cm，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，肿块与邻近腹膜分界不清，局部腹膜增厚，腹腔少量积液，肝、胆、胰、脾未见明显异常，未见腹腔淋巴结肿大；3月12日胸部CT示双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。

病理检查：3月13日在超声引导下行右上腹肿块穿刺活检，病理回报示“（右上腹）平滑肌肉瘤”，免疫组化结果：平滑肌肌动蛋白（SMA）（+），结蛋白（Desmin）（+），CD117（-），DOG1（-），Ki-67指数约25%（提示肿瘤增殖活性中等）。结合病史、影像学及病理检查，明确诊断为“右上腹平滑肌肉瘤（T2N0M0）合并腹痛”。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯邻近腹膜、组织压迫及局部炎症反应有关

依据：患者主诉右上腹持续性绞痛，NRS评分8分，疼痛放射至右侧腰背部，伴随表情痛苦、辗转不安，影响进食及睡眠；腹部查体示右上腹压痛明显，CT提示肿瘤与邻近腹膜分界不清，局部腹膜增厚，符合疼痛与肿瘤侵犯腹膜的关联。

（二）营养失调：低于机体需要量，与腹痛导致食欲下降、肿瘤消耗增加有关

依据：患者3个月内体重下降5kg，体重从60kg降至55kg；生化检查示白蛋白32g/L、总蛋白58g/L，均低于正常参考值；患者自述近1周因腹痛每日进食量仅为平时的1/2，且进食后腹痛加重，存在摄入不足；肿瘤属于消耗性疾病，Ki-67指数25%提示肿瘤增殖活性中等，消耗机体营养物质增加，符合营养失调的