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皮肌炎伴间质性肺病个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，退休纺织工人，于202X年X月X日因“进行性四肢无力3月余，咳嗽伴气促1周”入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，入院诊断初步考虑“皮肌炎？间质性肺病？”，后续经检查确诊为皮肌炎伴间质性肺病。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现双上肢抬举费力，无法独立梳理头发，未予重视；2月前症状加重，双下肢行走时乏力明显，需他人搀扶，伴肌肉酸痛，夜间疼痛加剧，当地医院查肌酶升高（具体数值不详），予“维生素B1、B12”肌注治疗，症状无缓解；1周前出现干咳，无咳痰，活动后气促，爬1层楼梯即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，为进一步诊治来我院，门诊以“皮肌炎？间质性肺病？”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；青霉素过敏史（幼时注射青霉素后出现皮疹，具体表现不详）；预防接种史随当地规范进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；退休前为纺织工人，从事纺纱工作，工作环境无明显粉尘、化学物质接触；无吸烟、饮酒史；无特殊饮食偏好，日常饮食以清淡为主。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗塞”去世，母亲因“肺癌”去世）；1子体健，无类似疾病史；无遗传病及传染病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。

皮肤黏膜：颜面部可见对称性上眼睑紫红色斑，延伸至眶周，呈“向阳性皮疹”；双手掌指关节、近端指间关节伸侧可见扁平紫红色丘疹，直径约0.5-1cm，边界清楚，无破溃，为“Gottron征”；躯干及四肢皮肤无黄染、出血点，无水肿；指（趾）甲周可见毛细血管扩张，无雷诺现象。

肌肉系统：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、胫前肌压痛（+），肌力分级：双上肢近端肌力3级（可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），双上肢远端肌力4级；双下肢近端肌力2级（不能抗重力做关节全范围运动，仅能在床面水平移动肢体），双下肢远端肌力3级；肌张力正常，无肌萎缩，腱反射对称存在（肱二头肌反射、膝反射均为++），病理反射未引出。

呼吸系统：呼吸浅快，节律规整，双侧呼吸动度对称，双下肺叩诊呈浊音；双下肺可闻及Velcro啰音（吸气末细湿啰音），双上肺呼吸音清，未闻及干啰音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤；心界不大；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征（-）。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音正常（4次/分），无血管杂音。

神经系统：意识清楚，言语流利；颅神经检查未见异常；四肢感觉对称存在，无感觉障碍；共济运动正常；病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞8.7×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比21.5%，血红蛋白125g/L，血小板235×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿沉渣无异常。

便常规+潜血：未见异常。

生化全项：肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；肌酶谱：肌酸激酶（CK）2856U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）678U/L（参考值109-245U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）189U/L（参考值0-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）125U/L（参考值0-40U/L）；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

炎症指标：血沉（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.1ng/mL（参考值0.5ng/mL）。

自身抗体检查：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型，参考值1:100）；抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体（-），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体（-）；抗双链DNA（抗dsDNA）抗体（-）；抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体（-）；抗Jo