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皮脂腺囊肿合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2025年X月X日因“右背部肿物红肿疼痛3天，加重1天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10支，偶尔饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒），长期从事户外体力劳动，日常出汗较多。家族史：无特殊遗传疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因发现右背部出现一黄豆大小肿物，质地柔软，无红肿、疼痛、瘙痒等不适，未予重视及诊治。此后肿物随时间缓慢增大，至入院前已增至核桃大小（约3cm×3cm）。3天前患者劳作时不慎摩擦右背部肿物后，出现局部红肿、疼痛，伴皮温升高，自行购买“红霉素软膏”外涂，每日2次，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，疼痛呈持续性胀痛，夜间难以入睡，伴发热，自测体温最高38.6℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，为求进一步诊治来我院门诊，门诊以“右背部皮脂腺囊肿合并感染”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右背部肩胛下角下方约3cm处可触及一大小约3cm×4cm肿物，质地韧，边界欠清晰，活动度差，局部皮肤红肿范围约5cm×6cm，皮温高于周围正常皮肤（约38.5℃，周围皮肤温度36.8℃），压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，NRS疼痛评分7分），无波动感，未见皮肤破溃及渗液，肿物周围皮肤无明显牵拉或凹陷。

（四）辅助检查

血常规（入院当天）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

生化检查（入院当天）：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），葡萄糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（正常参考值11-14秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标均正常。

右背部超声检查（入院当天）：右背部皮下可见一范围约3.2cm×4.1cm的低回声区，边界欠清晰，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI示内部可见少量血流信号，未见明显液性暗区，超声提示“右背部皮下低回声区，考虑皮脂腺囊肿合并感染”。

（五）入院诊断

右背部皮脂腺囊肿合并感染

感染性发热

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

相关因素：右背部皮脂腺囊肿感染引发局部炎症反应，炎症介质释放刺激神经末梢；肿物肿胀压迫周围组织。

临床表现：患者主诉右背部持续性胀痛，活动、触碰或改变体位时疼痛加剧，NRS疼痛评分7分，夜间因疼痛影响睡眠（入院当晚睡眠时长仅4小时），表情痛苦，偶有皱眉、辗转动作。

护理诊断：急性疼痛：与皮脂腺囊肿感染导致局部