破伤风合并肺部感染个案护理.docxVIP

破伤风合并肺部感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，农民，因“外伤后全身肌肉强直、抽搐3天，伴发热、咳嗽2天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术输血史，预防接种史不详。

（二）病史采集

外伤史：患者入院前7天在田间劳作时，右足背被生锈铁钉刺伤，伤口深约1.5cm，当时未及时就医，仅自行用清水冲洗后用布条简单包扎，未注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）。

症状发展：入院前3天，患者出现全身肌肉僵硬感，以咀嚼肌、颈项肌明显，伴张口困难，进食时需用手辅助张口；入院前2天，出现全身肌肉阵发性抽搐，每次抽搐持续10-20秒，间隔5-10分钟发作1次，抽搐时伴意识清楚、面色发绀、呼吸急促，同时出现发热，最高体温39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏稠痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，无恶心呕吐、腹痛腹泻。

就诊过程：患者因症状逐渐加重，家属送至当地卫生院，给予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详）、“地西泮”镇静治疗后，症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院急诊科，急诊以“破伤风、肺部感染”收入感染性疾病科。

（三）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

意识与面容：意识清楚，急性病容，表情痛苦，张口困难，仅能张口约1.5cm，颈部抵抗感明显，不能自由转动。

皮肤黏膜：右足背可见一3cm×2cm不规则伤口，伤口边缘红肿，有少量黄色脓性分泌物渗出，伤口周围皮肤温度升高；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无压疮。

肌肉与运动：全身肌肉紧张，呈强直状态，尤以咀嚼肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌肉明显，四肢关节呈屈曲位，不能自主伸直；刺激后（如声光刺激、触碰）易诱发肌肉抽搐，抽搐时全身肌肉强直性收缩，伴角弓反张、牙关紧闭，双手握拳，双下肢伸直。

呼吸系统：呼吸急促，节律尚规整，双肺听诊可闻及双肺下叶湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；咳嗽反射减弱，咳痰无力，痰液黏稠不易咳出。

循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在（如角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射），病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.2%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）7.8%，红细胞计数（RBC）4.2×1012/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，血尿素氮（BUN）5.6mmol/L，血肌酐（Cr）88μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血糖5.8mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。

病原学检查：右足背伤口分泌物涂片可见革兰阳性杆菌，呈鼓槌状；伤口分泌物培养结果为破伤风梭菌阳性；痰培养结果为金黄色葡萄球菌阳性，药敏试验示对青霉素、头孢唑林敏感，对红霉素耐药。

影像学检查：胸部CT示双肺下叶可见斑片状、片状高密度影，边界模糊，考虑双肺下叶细菌性肺炎；右足X线片示右足背软组织肿胀，未见骨折及异物残留。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）45mmHg，碳酸氢根（HCO??）24mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症。

二、护理问题与诊断

（一）生理方面

清理呼吸道无效：与吞咽反射减弱、呼吸道分泌物黏稠潴留、咳嗽无力有关。依据：患者咳嗽反射减弱，咳痰无力，痰液黏稠呈黄色，双肺下叶闻及湿性啰音，动脉血气分析示轻度低氧血症（PaO?65mmHg）。

有受伤的风险：与全身肌肉强直性抽搐、意识清楚但肢体活动受限有关。依据：患者每5-10分钟发作1次肌肉抽搐，抽搐时伴角弓反张、牙关紧闭，肢体呈强直状态，易发生坠床、肢体碰撞损伤。

体温过高：与肺部感染（金黄色葡萄球菌感染）、破伤风梭菌毒素引起的全身炎症反应有关。依据：患者体温持续38.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高（WBC15.6×10?/L，NEUT%